18-05: Endometriosis

• La dismenorrea o el dolor pélvico es el síntoma más común.

• Dispareunia.

• Mayor frecuencia en mujeres estériles.

La endometriosis es el crecimiento anormal del endometrio fuera del útero, especialmente en las regiones en declive de la pelvis y los ovarios; sus manifestaciones principales son dolor crónico e infecundidad (eFig. 18–4). Si bien la menstruación retrógrada es la causa aceptada con más frecuencia, no se conocen del todo su patogenia y evolución natural. La prevalencia global es de 6% a 10% en Estados Unidos.

La presentación y evolución de las manifestaciones clínicas de la endometriosis son variables e impredecibles. Entre los síntomas comunes se incluyen dolor pélvico crónico y dispareunia. No obstante, un número considerable de mujeres con endometriosis no presenta síntomas y otras tienen datos normales en el tacto ginecológico. A pesar de ello, en algunas pacientes este último identifica nódulos dolorosos en el fondo de saco o el tabique rectovaginal, retroversión uterina con menor movilidad del útero, dolor con el movimiento del cuello uterino, una masa o sensibilidad en los anexos.

Debe distinguirse entre endometriosis y enfermedad inflamatoria pélvica, neoplasias ováricas y miomas uterinos. La invasión intestinal por tejido endometrial puede dar origen a la presencia de sangre en las heces, que debe distinguirse de una neoplasia intestinal.

Los estudios de imagen solo son útiles cuando hay una tumoración en la pelvis o en los anexos. La ecografía transvaginal es la modalidad de elección para detectar la presencia de endometriosis profunda en el recto o tabique rectovaginal, en tanto que la MRI se reserva para los casos dudosos de endometriosis rectovaginal o vesical (eFigs. 18–5 y 18–6). Al final, el diagnóstico definitivo de endometriosis solo se establece con las lesiones extirpadas durante la intervención quirúrgica.

A. Médico

Aunque no hay evidencia concluyente de que los NSAID mejoren el dolor asociado con la endometriosis, son opciones razonables en pacientes seleccionadas apropiadamente. Los diversos tratamientos hormonales son eficaces para aliviar el dolor vinculado con endometriosis. En general, estos regímenes terapéuticos se desarrollaron para inhibir la ovulación por cuatro a nueve meses y reducir las concentraciones hormonales, de forma que se impide la estimulación cíclica de los implantes endometriósicos y se induce su atrofia. No se ha definido con claridad la duración óptima del tratamiento; sus méritos relativos en términos de efectos secundarios, beneficios y riesgos a largo plazo muestran diferencias insignificantes cuando se comparan entre sí y, en casos leves, con placebo. Los regímenes médicos más utilizados son los siguientes:

1. El tratamiento de primera línea consiste en anticonceptivos con estrógenos-progestágenos y se pueden administrar de forma cíclica o continua. La supresión prolongada de la ovulación impide a menudo mayor estimulación de la endometriosis residual, sobre todo si se consumen después de alguno de los tratamientos mencionados. Puede administrarse cualquier combinación de anticonceptivos orales, el parche anticonceptivo o un anillo vaginal en forma continua. El sangrado intercurrente puede tratarse con estrógenos conjugados, 1.25 mg VO al día durante una semana, o estradiol, 2 mg VO al día por una semana. Se puede usar un intervalo corto sin hormonas para permitir un sangrado por supresión siempre que se produzca un sangrado molesto.

2. Los progestágenos, en particular el acetato de noretindrona y el DMPA subcutáneo, han recibido aprobación de la FDA para el tratamiento del dolor causado por endometriosis. También se ha demostrado que el implante de etonogestrel disminuye el dolor relacionado con la endometriosis.

3. Se ha demostrado que el uso de progetágenos intrauterinos con el sistema intrauterino de levonorgestrel es eficaz para disminuir el dolor pélvico relacionado con endometriosis y se recomienda antes de la cirugía.

4. Los agonistas de la GnRH son muy eficaces para reducir los síndromes dolorosos por endometriosis. Sin embargo, no son mejores que otros métodos, como los anticonceptivos orales, para el tratamiento de primera línea. Los análogos de GnRH (como nafarelina en aerosol nasal, 0.2 a 0.4 mg dos veces al día, o acetato de leuprolida inyectable de acción prolongada, 3.75 mg al mes IM, administrados durante seis meses) suprimen la ovulación. Los efectos secundarios de síntomas vasomotores y desmineralización ósea pueden aliviarse con un tratamiento “agregado”, como estrógenos equinos conjugados, 0.625 mg, y noretindrona, 5 mg VO al día.

5. El danazol es un androgénico que se ha usado en el tratamiento del dolor vinculado a endometriosis. Debe prescribirse durante cuatro a seis meses en la dosis más baja necesaria para suprimir la menstruación, casi siempre 200 a 400 mg VO dos veces al día. Sin embargo, el danazol posee una incidencia alta de efectos secundarios androgénicos, que son más graves que los de otros fármacos disponibles, como disminución del tamaño de la mama, aumento de peso, acné e hirsutismo.

6. Los inhibidores de la aromatasa (como anastrozol o letrozol) en combinación con el tratamiento convencional se han valorado con resultados positivos en mujeres premenopáusicas con dolor asociado a endometriosis y dolor recurrente.

7. Los antagonistas de GnRH suprimen la producción de gonadotropina hipofisaria y crean un estado hipoestrogénico, como los agonistas de GnRH, pero tienen eficacia inmediata en lugar de requerir siete a 14 días para la supresión de GnRH. Se dispone de formas inyectables y orales (p. ej., cetrorelix y elagolix, respectivamente).

B. Quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de la endometriosis, en especial cuando es extensa, es eficaz para disminuir el dolor y favorecer la fecundidad. La ablación laparoscópica de implantes endometriósicos disminuye de manera notoria el dolor. La ablación de los implantes y, de ser necesaria, la escisión de endometriomas ováricos, aumentan la fecundidad, aunque las tasas de embarazo subsiguientes guardan relación con la gravedad de la enfermedad. Las mujeres con dolor incapacitante que ya no desean procrear se pueden tratar de manera definitiva con histerectomía total abdominal con salpingooforectomía bilateral. La sustitución hormonal puede indicarse en premenopáusicas para aliviar los síntomas vasomotores.

Hay poca investigación sistemática sobre la evolución de la enfermedad o sobre la predicción de los resultados clínicos. El pronóstico para la función reproductiva en la endometriosis temprana o con avance moderado parece bueno con el tratamiento conservador. La histerectomía con salpingooforectomía bilateral se considera a menudo como tratamiento definitivo de la endometriosis acompañada de dolor pélvico resistente al tratamiento, tumoraciones en los anexos o múltiples procedimientos quirúrgicos conservadores previos. Sin embargo, es posible que los síntomas recurran, incluso después de la histerectomía y ooforectomía.

Referir con un ginecólogo para diagnóstico o tratamiento laparoscópicos.

Rara vez es necesario, excepto en caso de abdomen agudo secundario a rotura o hemorragia de un endometrioma.