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La fecundidad se puede recuperar al tratar algunos trastornos endocrinos, en particular el hipotiroidismo o el hipertiroidismo. Las mujeres que no ovulan como consecuencia de peso corporal bajo o ejercicio extenuante pueden volver a hacerlo cuando recuperen peso o disminuyan la intensidad del ejercicio. En cambio, las mujeres obesas con anovulación pueden iniciar la ovulación con pérdida de hasta 5% a 10% del peso corporal.
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La ablación de los tumores ováricos o focos ováricos de endometriosis mejora la fecundidad. El alivio microquirúrgico de la obstrucción tubaria por salpingitis o salpingoclasia restablece la fecundidad en un gran número de casos, pero cuando el problema es grave o la obstrucción es proximal es preferible la fecundación in vitro. Las adherencias peritubarias o los implantes endometriósicos se pueden tratar a menudo con laparoscopia.
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En un varón con varicocele, las características de los espermatozoides mejoran después del tratamiento quirúrgico. En el caso de varones que producen espermatozoides, pero que sufren azoospermia obstructiva, se han obtenido buenos resultados con la aspiración transepidérmica del semen o la aspiración del mismo líquido a través de la epidermis con técnica microquirúrgica.
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C. Inducción de la ovulación
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El citrato de clomifeno estimula la liberación de gonadotropina, en particular FSH. Actúa como modulador receptivo del receptor de estrógeno, en una forma similar a la acción del tamoxifeno y el raloxifeno y también se une al receptor de estrógenos. El cuerpo percibe una concentración baja de estrógenos, disminuye la retroalimentación negativa del hipotálamo y con ello aumenta la liberación de FSH y LH; cuando estas dos últimas hormonas aparecen en el momento y la cantidad apropiada, sobreviene la ovulación.
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Después del periodo menstrual normal o de inducir la metrorragia de privación hormonal con un progestágeno, se administran 50 mg de clomifeno VO todos los días por cinco días, de forma típica los días tres a siete del ciclo menstrual. En caso de que no ovule, se aumenta la dosis a 100 mg al día por cinco días y si persiste la anovulación, el ciclo se repite con 150 mg al día para seguir con 200 mg al día por cinco días. La dosis máxima es de 200 mg. La ovulación y la fecha apropiada del coito se facilitan con la adición de gonadotropina coriónica, 10 000 unidades por vía IM. Se realiza monitorización de los folículos por ecografía transvaginal para detectar la fecha apropiada de inyección de hCG. La cifra de ovulación después del tratamiento es de 90% en ausencia de otros factores de infecundidad. La frecuencia de embarazo es grande. En 5% de estos pacientes hay embarazo gemelar y en casos poco comunes tres o más fetos (< 0.5% de las veces). Existe mayor posibilidad de que la mujer se embarace en el lapso de los primeros tres ciclos ovulatorios y disminuye tal posibilidad después del sexto ciclo. Además, algunos estudios han sugerido un incremento del doble al triple del riesgo de desarrollar cáncer ovárico con el uso de clomifeno por más de un año, de tal forma que la administración de dicho fármaco suele limitarse a un máximo de seis ciclos.
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Es un inhibidor de la aromatasa, al parecer el menos eficaz en comparación con el clomifeno para inducir la ovulación en mujeres con PCOS. Hay un riesgo menor de embarazo múltiple, no ocurren efectos antiestrogénicos y la necesidad de monitorizar con ecografía es menor. La dosis es de 5 a 7.5 mg al día, de forma inicial en el tercer día del ciclo menstrual. En mujeres con antecedente de tumores dependientes de estrógenos, como el de mama, se prefiere el letrozol porque con éste las concentraciones de estrógenos son mucho menores.
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Si las concentraciones de prolactina son elevadas, se debe realizar una valoración para una tumoración hipofisaria. En ausencia de una tumoración hipofisaria, se puede utilizar cabergolina o bromocriptina si las concentraciones de prolactina son elevadas y no hay sangrado por supresión después de la administración de progesterona (de lo contrario, se utiliza clomifeno). La dosis inicial es de 2.5 mg VO una vez al día, que se aumenta a dos o tres veces en incrementos de 1.25 mg. Una vez que la paciente se embaraza, se interrumpe la administración del fármaco. La cabergolina ocasiona menos efectos adversos que la bromocriptina, aunque es mucho más costosa. Por lo regular se utiliza en mujeres que no toleran los efectos secundarios de la bromocriptina o en aquellas que no reaccionan a esta última.
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4. Gonadotropinas humanas de menopáusicas (hMG) o FSH recombinante
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Ambos están indicados en casos de hipogonadotropismo y otros muchos tipos de anovulación resistente al tratamiento con clomifeno. A estas pacientes las debe tratar un especialista en esterilidad, ante la complejidad de la situación, la práctica de estudios de laboratorio y los gastos que presupone el tratamiento.
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D. Tratamiento de la endometriosis
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Véanse las secciones previas.
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E. Inseminación artificial en caso de azoospermia
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Si hay azoospermia, la inseminación artificial por un donador por lo general culmina en un embarazo cuando la función femenina es normal. El empleo de semen congelado ofrece la oportunidad de reconocer de modo sistemático enfermedades de transmisión sexual, incluida la infección por VIH.
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F. Tecnologías de reproducción asistida (ART)
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Las parejas que no responden a los tratamientos habituales contra la infecundidad, incluidos los cónyuges con salpingopatías, endometriosis intensa, oligospermia o infecundidad inmunitaria o inexplicada, pueden beneficiarse de IVF. Rara vez se practica la transferencia de gametos o cigotos dentro de las trompas de Falopio, aunque puede ser una opción en algunos casos seleccionados. Tales técnicas son complejas y requieren un equipo bien organizado de especialistas. Todos los procedimientos implican estimulación ovárica para producir múltiples oocitos, recuperación por aspiración con aguja guiada por ecografía transvaginal y manipulación de los gametos fuera del cuerpo. En la IVF se fecundan los oocitos in vitro y los embriones se transfieren al fondo uterino. La inyección intracitoplásmica de espermatozoides permite la fecundación con uno solo de ellos. En un principio se dirigía a parejas con esterilidad por factor masculino, pero hoy se usa en 66% de todos los procedimientos de IVF en Estados Unidos.
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De acuerdo con los CDC, la ART representa casi 1.7% del total de nacimientos en Estados Unidos. En el caso de las mujeres < 35 años, más de 50% de las transferencias de embriones dieron lugar al nacimiento de un producto vivo, en comparación con solo alrededor de 4% en el caso de las mujeres > 43 años. La probabilidad de un embarazo múltiple (es decir, gemelos, trillizos) es mayor en todos los procedimientos de reproducción asistida, lo que incrementa el riesgo de parto prematuro y otras complicaciones del embarazo. En 2017, casi 35% de los embarazos con ART eran múltiples, la mayor parte de los cuales (34%) fueron gemelares y solo 1% fueron trillizos. Para reducir al mínimo dicho riesgo, casi todos los especialistas en infecundidad recomiendan transferir solo un embrión en personas seleccionadas de forma adecuada y con pronóstico favorable. En mujeres con ciclos de IVF infructuosos, > 40 años y cuyo embrión tiene calidad deficiente, se pueden transferir incluso cuatro embriones. En caso de un embarazo múltiple, la pareja puede optar por la reducción selectiva para evitar los problemas médicos que suelen acompañar a los partos múltiples. Este aspecto debe analizarse con la pareja antes de la transferencia embrionaria.