18-11: Esterilidad

Una pareja es estéril cuando no se ha conseguido el embarazo después de un año de actividad sexual normal sin anticonceptivos. Cerca de 20% de las parejas experimenta esterilidad en algún momento de su vida reproductiva; la incidencia aumenta con la edad. La fecundidad empieza a disminuir al principio de la cuarta década de edad y se acelera al final de ésta. El compañero masculino contribuye con alrededor de 40% de los casos de esterilidad y es frecuente una combinación de factores. La información más reciente de la National Survey of Family Growth de los CDC demuestra que se ha diagnosticado infertilidad en 12% de las mujeres en Estados Unidos con edad de 15 a 44 años.

A. Estudios iniciales

En la anamnesis, el médico puede mostrar las generalidades de la infecundidad y comentar los estudios que se van a realizar. Después de esta etapa, las consultas privadas con cada cónyuge se realizan por separado y debe permitirse el ajuste psicosexual sin incomodar o criticar a la persona. Se pregunta sobre los detalles pertinentes (p. ej., infecciones de transmisión sexual o embarazos previos). Debe hablarse de los efectos nocivos de los cigarrillos, el alcohol y otras drogas recreativas sobre la fecundidad masculina. Se deben analizar los fármacos de prescripción médica y que afectan la potencia masculina, así como los factores que causan hipertermia escrotal, como la ropa interior ajustada o el uso frecuente de saunas o tinas de agua caliente. La anamnesis ginecológica debe incluir las características menstruales, el uso y tipo de anticonceptivos, frecuencia y culminación adecuada del coito y correlación de éste con la fecha de la ovulación. La American Society for Reproductive Medicine suministra información para la paciente sobre valoración y tratamiento de la esterilidad (https://www.reproductivefacts.org/topics/topics-index/infertility/).

Se realiza una exploración física general y genital a la pareja femenina. Los estudios de laboratorio básicos incluyen la valoración de la reserva ovárica (p. ej., la hormona antimülleriana y el día 3 FSH y estradiol) y pruebas de función tiroidea. Si la mujer tiene menstruaciones regulares con síntomas mínimos, la probabilidad de ciclos ovulatorios es muy alta. Una concentración de progesterona en la fase luteínica > 3 ng/ml confirma la ovulación. Se debe informar a las parejas que el coito que deriva en la concepción tiene lugar durante el periodo de seis días en torno del día de la ovulación. Los productos comerciales para detectar la ovulación han sustituido en muchos casos a las mediciones de la temperatura corporal basal para identificar la ovulación, pero el registro de la temperatura en una tabla es una forma natural y barata para identificar los días más fecundos. Los esquemas de temperatura corporal basal no anticipan la fecha de la ovulación y solo confirman en forma retrospectiva su presentación.

Se realiza un análisis de semen para descartar infecundidad (véase el cap. 29). Los varones deben abstenerse de actividad sexual por lo menos tres días antes de obtener el semen. El semen debe examinarse en las primeras 1 a 2 h después de obtenerlo; éste se considera normal con los siguientes valores mínimos: volumen, 2.0 ml; concentración, 20 millones de espermatozoides por ml; motilidad, ≥ 50% de avance anterógrado, ≥ 25% de avance rápido; formas normales, 30%. Si el recuento espermático es anormal, la valoración adicional incluye exploración física del varón y búsqueda de exposición a toxinas ambientales y laborales, alcoholismo o toxicomanía.

B. Pruebas adicionales

1. Las anomalías macroscópicas de los espermatozoides (número, movilidad o aspecto) son indicación para repetir el estudio. La inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI, intracytoplasmic sperm injection) es la alternativa terapéutica para las deficiencias espermáticas, excepto por la azoospermia (ausencia de espermatozoides). La ICSI necesita la colaboración de la cónyuge para la fecundación in vitro (IVF).

2. La ecografía pélvica e histerosalpingografía están indicadas para identificar trastornos en la cavidad uterina o las trompas de Falopio. Si se sospechan alteraciones estructurales, se realiza una histerosalpingografía con pigmento oleoso en los tres días siguientes al periodo menstrual. Este estudio radiográfico demuestra las anomalías uterinas (tabiques, pólipos, miomas submucosos) y obstrucción tubaria. Los medios de contraste oleosos (en comparación con los hidrosolubles) pueden mejorar los índices de embarazo, pero los informes de complicaciones con medios oleosos hicieron que se redujera su uso. A las mujeres con antecedentes de inflamación pélvica se les administra 100 mg de doxiciclina VO dos veces al día, de modo inicial inmediatamente antes del estudio radiográfico y durante siete días después de realizado. Se recomienda IVF como opción terapéutica primaria en casos de enfermedades tubarias. Puede considerarse la cirugía en mujeres con enfermedad tubárica leve, pero no se cuenta con estudios clínicos rigurosos que hayan valorado los resultados quirúrgicos en comparación con la IVF o el tratamiento expectante.

3. La ausencia o poca frecuencia de ovulación indican más estudios de laboratorio. Las concentraciones elevadas de FSH y LH indican insuficiencia ovárica como causa de menopausia prematura. Las concentraciones altas de LH en presencia de FSH normal confirman la presencia de ovarios poliquísticos. El aumento de la prolactina sérica (PRL) sugiere adenoma hipofisario. En mujeres > 35 años de edad debe valorarse la reserva ovárica. Un aumento marcado de la FSH (> 15 a 20 unidades internacionales/L) el tercer día del ciclo menstrual sugiere una reserva ovárica insuficiente. La prueba de provocación con citrato de clomifeno (a pesar de que no se emplea tanto en clínica), en la cual se mide FSH el décimo día después de administrar clomifeno durante los días cinco a nueve, es útil para confirmar el diagnóstico de disminución de la reserva ovárica. El número de folículos antrales al inicio de la fase folicular del ciclo aporta información útil en cuanto a esta reserva y puede confirmar los estudios en suero. La hormona antimülleriana se mide en cualquier momento durante el ciclo menstrual y no hay tantas posibilidades de que la alteren otras hormonas.

4. Si los datos de todas las pruebas anteriores son normales, se delinea el diagnóstico de infecundidad inexplicable. En 25% de las mujeres los datos de la valoración básica son normales y el tratamiento de primera línea es casi siempre la hiperestimulación ovárica controlada (las más de las veces con citrato de clomifeno) y la inseminación intrauterina. Se puede recomendar IVF como tratamiento de segunda línea.

A. Médico

La fecundidad se puede recuperar al tratar algunos trastornos endocrinos, en particular el hipotiroidismo o el hipertiroidismo. Las mujeres que no ovulan como consecuencia de peso corporal bajo o ejercicio extenuante pueden volver a hacerlo cuando recuperen peso o disminuyan la intensidad del ejercicio. En cambio, las mujeres obesas con anovulación pueden iniciar la ovulación con pérdida de hasta 5% a 10% del peso corporal.

B. Quirúrgico

La ablación de los tumores ováricos o focos ováricos de endometriosis mejora la fecundidad. El alivio microquirúrgico de la obstrucción tubaria por salpingitis o salpingoclasia restablece la fecundidad en un gran número de casos, pero cuando el problema es grave o la obstrucción es proximal es preferible la fecundación in vitro. Las adherencias peritubarias o los implantes endometriósicos se pueden tratar a menudo con laparoscopia.

En un varón con varicocele, las características de los espermatozoides mejoran después del tratamiento quirúrgico. En el caso de varones que producen espermatozoides, pero que sufren azoospermia obstructiva, se han obtenido buenos resultados con la aspiración transepidérmica del semen o la aspiración del mismo líquido a través de la epidermis con técnica microquirúrgica.

C. Inducción de la ovulación

1. Citrato de clomifeno

El citrato de clomifeno estimula la liberación de gonadotropina, en particular FSH. Actúa como modulador receptivo del receptor de estrógeno, en una forma similar a la acción del tamoxifeno y el raloxifeno y también se une al receptor de estrógenos. El cuerpo percibe una concentración baja de estrógenos, disminuye la retroalimentación negativa del hipotálamo y con ello aumenta la liberación de FSH y LH; cuando estas dos últimas hormonas aparecen en el momento y la cantidad apropiada, sobreviene la ovulación.

Después del periodo menstrual normal o de inducir la metrorragia de privación hormonal con un progestágeno, se administran 50 mg de clomifeno VO todos los días por cinco días, de forma típica los días tres a siete del ciclo menstrual. En caso de que no ovule, se aumenta la dosis a 100 mg al día por cinco días y si persiste la anovulación, el ciclo se repite con 150 mg al día para seguir con 200 mg al día por cinco días. La dosis máxima es de 200 mg. La ovulación y la fecha apropiada del coito se facilitan con la adición de gonadotropina coriónica, 10 000 unidades por vía IM. Se realiza monitorización de los folículos por ecografía transvaginal para detectar la fecha apropiada de inyección de hCG. La cifra de ovulación después del tratamiento es de 90% en ausencia de otros factores de infecundidad. La frecuencia de embarazo es grande. En 5% de estos pacientes hay embarazo gemelar y en casos poco comunes tres o más fetos (< 0.5% de las veces). Existe mayor posibilidad de que la mujer se embarace en el lapso de los primeros tres ciclos ovulatorios y disminuye tal posibilidad después del sexto ciclo. Además, algunos estudios han sugerido un incremento del doble al triple del riesgo de desarrollar cáncer ovárico con el uso de clomifeno por más de un año, de tal forma que la administración de dicho fármaco suele limitarse a un máximo de seis ciclos.

2. Letrozol

Es un inhibidor de la aromatasa, al parecer el menos eficaz en comparación con el clomifeno para inducir la ovulación en mujeres con PCOS. Hay un riesgo menor de embarazo múltiple, no ocurren efectos antiestrogénicos y la necesidad de monitorizar con ecografía es menor. La dosis es de 5 a 7.5 mg al día, de forma inicial en el tercer día del ciclo menstrual. En mujeres con antecedente de tumores dependientes de estrógenos, como el de mama, se prefiere el letrozol porque con éste las concentraciones de estrógenos son mucho menores.

3. Cabergolina o bromocriptina

Si las concentraciones de prolactina son elevadas, se debe realizar una valoración para una tumoración hipofisaria. En ausencia de una tumoración hipofisaria, se puede utilizar cabergolina o bromocriptina si las concentraciones de prolactina son elevadas y no hay sangrado por supresión después de la administración de progesterona (de lo contrario, se utiliza clomifeno). La dosis inicial es de 2.5 mg VO una vez al día, que se aumenta a dos o tres veces en incrementos de 1.25 mg. Una vez que la paciente se embaraza, se interrumpe la administración del fármaco. La cabergolina ocasiona menos efectos adversos que la bromocriptina, aunque es mucho más costosa. Por lo regular se utiliza en mujeres que no toleran los efectos secundarios de la bromocriptina o en aquellas que no reaccionan a esta última.

4. Gonadotropinas humanas de menopáusicas (hMG) o FSH recombinante

Ambos están indicados en casos de hipogonadotropismo y otros muchos tipos de anovulación resistente al tratamiento con clomifeno. A estas pacientes las debe tratar un especialista en esterilidad, ante la complejidad de la situación, la práctica de estudios de laboratorio y los gastos que presupone el tratamiento.

D. Tratamiento de la endometriosis

Véanse las secciones previas.

E. Inseminación artificial en caso de azoospermia

Si hay azoospermia, la inseminación artificial por un donador por lo general culmina en un embarazo cuando la función femenina es normal. El empleo de semen congelado ofrece la oportunidad de reconocer de modo sistemático enfermedades de transmisión sexual, incluida la infección por VIH.

F. Tecnologías de reproducción asistida (ART)

Las parejas que no responden a los tratamientos habituales contra la infecundidad, incluidos los cónyuges con salpingopatías, endometriosis intensa, oligospermia o infecundidad inmunitaria o inexplicada, pueden beneficiarse de IVF. Rara vez se practica la transferencia de gametos o cigotos dentro de las trompas de Falopio, aunque puede ser una opción en algunos casos seleccionados. Tales técnicas son complejas y requieren un equipo bien organizado de especialistas. Todos los procedimientos implican estimulación ovárica para producir múltiples oocitos, recuperación por aspiración con aguja guiada por ecografía transvaginal y manipulación de los gametos fuera del cuerpo. En la IVF se fecundan los oocitos in vitro y los embriones se transfieren al fondo uterino. La inyección intracitoplásmica de espermatozoides permite la fecundación con uno solo de ellos. En un principio se dirigía a parejas con esterilidad por factor masculino, pero hoy se usa en 66% de todos los procedimientos de IVF en Estados Unidos.

De acuerdo con los CDC, la ART representa casi 1.7% del total de nacimientos en Estados Unidos. En el caso de las mujeres < 35 años, más de 50% de las transferencias de embriones dieron lugar al nacimiento de un producto vivo, en comparación con solo alrededor de 4% en el caso de las mujeres > 43 años. La probabilidad de un embarazo múltiple (es decir, gemelos, trillizos) es mayor en todos los procedimientos de reproducción asistida, lo que incrementa el riesgo de parto prematuro y otras complicaciones del embarazo. En 2017, casi 35% de los embarazos con ART eran múltiples, la mayor parte de los cuales (34%) fueron gemelares y solo 1% fueron trillizos. Para reducir al mínimo dicho riesgo, casi todos los especialistas en infecundidad recomiendan transferir solo un embrión en personas seleccionadas de forma adecuada y con pronóstico favorable. En mujeres con ciclos de IVF infructuosos, > 40 años y cuyo embrión tiene calidad deficiente, se pueden transferir incluso cuatro embriones. En caso de un embarazo múltiple, la pareja puede optar por la reducción selectiva para evitar los problemas médicos que suelen acompañar a los partos múltiples. Este aspecto debe analizarse con la pareja antes de la transferencia embrionaria.

El pronóstico para la concepción y el embarazo normal es bueno si pueden identificarse y tratarse trastornos menores (aun los múltiples). Es malo si las causas de la esterilidad son graves, intratables o de duración prolongada (más de tres años).

Es importante recordar que, en ausencia de causas identificables de esterilidad, 60% de las parejas logra un embarazo en tres años. Las parejas en las que la mujer es < 35 años que no logran el embarazo en < 1 año de buscar el embarazo en forma activa podrían ser elegibles para tratamiento de infertilidad y en término de seis meses para mujeres ≥ 35 años. Proporcionar información sobre adopción en el momento correcto también forma parte del esquema completo de tratamiento de la infecundidad.

Referir con el endocrinólogo de la reproducción si está indicada la tecnología de reproducción asistida o es necesaria la cirugía.