18-16: Vaginitis

• Irritación vaginal.

• Prurito.

• Secreción transvaginal inusual o fétida.

La inflamación y la infección de la vagina son problemas ginecológicos frecuentes, resultado de una variedad de patógenos, reacciones alérgicas a los anticonceptivos vaginales u otros productos, atrofia vaginal o la fricción durante el coito. El pH normal de la vagina es ≤ 4.5 y los microorganismos predominantes pertenecen al género Lactobacillus. Es posible que se confundan las secreciones normales durante la fase media del ciclo o el embarazo con vaginitis.

Cuando la paciente presenta irritación vaginal, dolor o secreción inusual o fétida, debe obtenerse una anamnesis exhaustiva y documentar el inicio del último periodo menstrual; actividad sexual reciente; uso de anticonceptivos, tampones o duchas; cambios recientes en fármacos o administración de antibióticos, y ardor vaginal, dolor, prurito o una secreción abundante inusual o fétida. La exploración física debe incluir inspección cuidadosa de la vulva y revisión con espéculo de la vagina y cuello uterino. Se puede obtener una muestra vaginal, cervical o de orina para la detección de infección gonocócica y por Chlamydia, si está indicado clínicamente. Se examina la muestra del exudado vaginal al microscopio con una gota de solución salina al 0.9% para identificar tricomonas o células guía de la vaginosis y con una gota de hidróxido de potasio al 10% para reconocer Candida. Se mide el pH vaginal, que en infecciones por tricomonas y en la vaginosis bacteriana, por lo general es > 4.5. A continuación debe realizarse exploración bimanual en busca de evidencia de infección pélvica, a saber, dolor durante la exploración ginecológica o a la movilización del útero o sobre los anexos. Se pueden practicar pruebas directas en el sitio de atención para identificar los tres microorganismos que causan vaginitis y puede utilizarse si no se dispone de microscopio o como un estudio confirmatorio.

A. Candidosis vulvovaginal

El embarazo, la diabetes y el uso de antibióticos de amplio espectro o glucocorticoides son factores predisponentes para sufrir infecciones por Candida. El calor, la humedad y las ropas ajustadas también contribuyen al riesgo. Se presentan prurito, eritema vulvovaginal y una secreción blanquecina parecida al requesón, no fétida (fig. 18–2). El examen al microscopio con adición de hidróxido de potasio al 10% muestra filamentos y esporas (eFig. 18–16). Se pueden usar medios de cultivos de Nickerson si se sospecha Candida pero no está demostrada su presencia.

B. Vaginitis por Trichomonas vaginalis

Este protozoario flagelado transmitido por contacto sexual infecta la vagina, los conductos de las glándulas de Skene y la porción inferior del aparato urinario de las mujeres, así como el área baja del aparato genitourinario en varones. Se manifiesta con secreción fétida, espumosa, de color amarillento verdoso y prurito, junto con eritema vaginal difuso y lesiones maculares rojas en el cuello uterino en casos graves (“en fresa”, fig. 18–3). Los microorganismos móviles con flagelos observados en el examen microscópico de una preparación en fresco con solución salina confirman el diagnóstico, pero se identifican en solo 60% a 70% de los casos. Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos son muy sensibles y específicas para identificar T. vaginalis. Otras pruebas de diagnóstico rápido disponibles en el comercio (p. ej., AFFIRM VP III y OSOM Trichomonas Rapid Test) tienen una alta sensibilidad.

C. Vaginosis bacteriana

La vaginosis bacteriana es una enfermedad polimicrobiana que no se considera una infección de transmisión sexual, pero la actividad sexual es un factor de riesgo para ella. La proliferación excesiva de Gardnerella y otros microorganismos anaerobios se relaciona casi siempre con incremento de la producción de secreción fétida, sin vulvitis o vaginitis evidentes. La secreción es grisácea y a veces espumosa, con un pH de 5.0 a 5.5. Se percibe un olor a aminas o “pescado” si se alcaliniza la secreción con una gota de hidróxido de potasio al 10%. En el preparado en fresco con solución salina, las células epiteliales están cubiertas por bacterias a tal grado que sus bordes se pierden (células clave, fig. 18–4). Los cultivos vaginales generalmente no son útiles en el diagnóstico; aunque, están disponibles pruebas de PCR.

A. Candidosis vulvovaginal

Hay diversos regímenes tópicos y orales disponibles para tratar la candidiosis vulvovaginal. Las mujeres con candidiosis vulvovaginal no complicada por lo general responden a un régimen de uno a tres días con un compuesto azólico tópico o con dosis única de fluconazol oral. Aquellas con infección complicada (que incluye cuatro o más crisis en un año [candidosis vulvovaginal recurrente], signos y síntomas intensos, especies distintas de C. albicans, diabetes descontrolada, infección por VIH, tratamiento con glucocorticoides o embarazo) deben recibir un esquema tópico de siete a 14 días o dos dosis de fluconazol con tres días de intervalo. En caso de infecciones recurrentes no causadas por Candida, se logra una eficacia cercana al 70% con la inserción de una cápsula de gelatina en el interior de la vagina, con 600 mg de ácido bórico, una vez al día durante dos semanas. Si reaparece el trastorno conviene referir a la paciente con un especialista.

1. Esquemas de dosis única

Los esquemas eficaces de una sola dosis incluyen miconazol (óvulo vaginal de 1 200 mg), tioconazol (crema al 6.5%, 5 g por vía vaginal), butoconazol de liberación retardada (crema al 2%, 5 g por vía vaginal), o fluconazol (150 mg en tableta oral).

2. Esquemas de tres días

Entre los regímenes eficaces de tres días se incluyen los de butoconazol (crema al 2%, 5 g por vía vaginal una vez al día), clotrimazol (crema al 2%, 5 g por vía vaginal una vez al día), terconazol (crema al 0.8%, 5 g, o un óvulo vaginal de 80 mg una vez al día) o miconazol (200 mg en óvulo vaginal una vez al día).

3. Esquemas de siete días

Clotrimazol (crema al 1%), miconazol (crema al 2%, 5 g, o supositorio vaginal de 100 mg) o terconazol (crema al 0.4%, 5 g); estos esquemas se administran una vez al día.

4. Esquema de 14 días

La nistatina (una tableta de 100 000 unidades al día por vía vaginal) es un régimen terapéutico eficaz.

5. Vulvovaginitis recurrente (tratamiento de sostén)

El clotrimazol (500 mg en óvulo vaginal una vez por semana, o crema, 200 mg dos veces por semana) o el fluconazol (100, 150 o 200 mg VO una vez por semana) constituyen esquemas eficaces para tratamiento de sostén hasta por seis meses.

B. Vaginitis por Trichomonas vaginalis

Se recomienda el tratamiento de la pareja en forma simultánea; se prescribe casi siempre metronidazol o tinidazol, 2 g VO en una sola dosis, o 500 mg VO cada 12 h durante siete días.

Si fracasa el régimen terapéutico sin una nueva exposición, debe repetirse el metronidazol, 500 mg cada 12 h por siete días VO, o tinidazol, 2 g VO en dosis única. Si vuelve a fracasar, se administra metronidazol o tinidazol, 2 g VO cada 24 h por cinco días. Si esto no consigue erradicar los microorganismos, se puede indicar una prueba de susceptibilidad al metronidazol y tinidazol, que en Estados Unidos se solicita a los CDC al teléfono 404-718-4141 o en http://www.cdc.gov/std. Las mujeres infectadas con T. vaginalis tienen mayor riesgo de infección concurrente con otras enfermedades de transmisión sexual (STD, sexually transmitted diseases) y se les debe ofrecer una valoración integral por STD.

C. Vaginosis bacteriana

Los esquemas recomendados son metronidazol (500 mg cada 12 h durante siete días VO); clindamicina en crema vaginal (al 2%, 5 g, cada 24 h por siete días), o metronidazol en gel (al 0.75%, 5 g, cada 12 h durante cinco días). Otras opciones son clindamicina (300 mg VO cada 12 h por siete días), óvulos de clindamicina (100 g vaginales por tres días al acostarse), tinidazol (2 g VO una vez al día por tres días, o 1 g VO una vez al día por siete días). El National STD Curriculum ofrece un módulo de preparación útil para que los clínicos revisen las recomendaciones actuales para tratar la vaginitis. Está disponible la educación médica y de enfermería continuas en línea (https://www.std.uw.edu/custom/self-study/vaginitis).