14-04: Aumento de la destrucción plaquetaria

Caplacizumab es un anticuerpo biespecífico que se dirige al dominio A1 del factor de von Willebrand y evita la interacción del factor de von Willebrand con la glucoproteína plaquetaria Ib-IX-V y puede reducir el tiempo de normalización del recuento plaquetario y la mortalidad a 30 días.

Generalidades

La ITP es una enfermedad autoinmunitaria en la que anticuerpos patógenos se unen con las plaquetas, que ocasiona la eliminación acelerada de las mismas de la circulación. Muchos pacientes con ITP también carecen de producción plaquetaria compensadora apropiada que, al menos en parte, refleja el efecto de los anticuerpos sobre la megacariocitopoyesis y trombopoyesis. La púrpura trombocitopénica idiopática es una enfermedad primaria (idiopática) en la mayor parte de pacientes adultos, aunque puede ser secundaria (asociada con enfermedades autoinmunitarias como lupus eritematoso sistémico, enfermedades linfoproliferativas como linfomas, fármacos e infecciones como virus de la hepatitis C, VIH y H. pylori). Los objetivos de los anticuerpos antiplaquetarios son las glucoproteínas IIb/IIIa y Ib/IX en la membrana plaquetaria, aunque sólo es posible demostrar los anticuerpos en dos tercios de los pacientes. Además de la producción de anticuerpos antiplaquetarios, la infección por VIH y virus de la hepatitis C pueden ocasionar trombocitopenia a través de mecanismos adicionales (por ejemplo, por supresión directa de la producción plaquetaria [VIH] y disminución de la producción de trombopoyetina [TPO] relacionada con cirrosis y secundaria a esplenomegalia [virus de la hepatitis C]).

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Pueden surgir signos de hemorragia mucocutánea, según el recuento de plaquetas. Por lo común no aparecen hematomas espontáneos, epistaxis, gingivorragias u otros tipos de hemorragia, hasta que el número de plaquetas es < 10 000 a 20 000 células/µL. Las personas con ITP secundaria (como la causada por alguna enfermedad autoinmunitaria, infección por VIH o HCV, SLE o un cáncer linfoproliferativo) pueden tener además signos específicos de dicha enfermedad.

B. Datos de laboratorio

De forma típica, los pacientes muestran trombocitopenia aislada. Si ha surgido hemorragia, también puede haber anemia. Es importante descartar por métodos serológicos el ataque de virus B y C de hepatitis y de VIH. Debe examinarse la médula ósea en pacientes con citopenia inexplicada en dos o más líneas celulares, en pacientes mayores de 40 años con trombocitopenia aislada o en aquellos que no responden al tratamiento específico para púrpura trombocitopénica idiopática primaria. No es necesario en todos los casos realizar biopsia de médula ósea para establecer el diagnóstico en pacientes jóvenes. No son característicos de la ITP las anormalidades de megacariocitos y el exceso o la disminución del número de células. Los pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática a menudo tienen incremento en las cifras de megacariocitos en médula ósea. Si se desarrollan signos clínicos que sugieren un cáncer linfoproliferativo, habrá que practicar tomografía por computadora (CT, computed tomography). En ausencia de tales datos, en pacientes asintomáticos menores de 40 años con trombocitopenia aislada inexplicada de inicio reciente puede considerarse el diagnóstico de púrpura trombocitopénica idiopática. Las infecciones por H. pylori en ocasiones pueden causar trombocitopenia aislada.

Tratamiento

Debe tratarse a pacientes con recuentos < 25 000 a 30 000 plaquetas/µL o los que muestran hemorragia notable; el resto de ese grupo puede vigilarse de manera seriada, en busca de signos de progresión de su cuadro, pero es una decisión específica para cada paciente. El elemento básico del tratamiento inicial de ITP primaria de comienzo reciente es la corticoterapia breve con y sin concentrado de inmunoglobulina intravenosa (IVIG, intravenous immunoglobulin), o anti-D (WinRho) (fig. 14–1). Por lo común, se advierten respuestas en término de tres a siete días de haber iniciado el tratamiento, por lo general observándose respuestas a la administración de IVIg en 24 a 36 h. De manera concomitante, en caso de haber hemorragia activa se pueden transfundir plaquetas. La adición del anticuerpo monoclonal contra células B rituximab a los corticoesteroides como régimen de primera línea, puede mejorar la tasa de respuesta inicial, pero se acompaña de aumento en la toxicidad y no se considera una medida habitual en la mayor parte de los centros. Una opción es el tratamiento inicial con un ciclo corto de dexametasona en dosis altas.

Aunque más de dos tercios de los enfermos con ITP responden al tratamiento inicial con corticoesteroides orales, la mayoría recae después de reducir la dosis de corticoesteroides. Los pacientes con una cifra de plaquetas < 30 000/μL persistente o con hemorragia de importancia clínica, son prospectos apropiados para los regímenes de segunda línea (fig. 14–1). Estos tratamientos se eligen de manera empírica al tiempo que se consideran los posibles efectos farmacológicos secundarios y la preferencia del paciente. El anticuerpo anti-D (WinRho) o la IVIG producen un aumento transitorio de las plaquetas (tres semanas de duración o rara vez más), aunque la aplicación repetida de IVIG o anti-D (recuento plaquetario < 30 000/μL) puede permitir que los pacientes adultos pospongan o eviten la esplenectomía. El rituximab logra respuestas clínicas en casi 50% de los adultos con ITP crónica resistente a los corticoesteroides, cifra que desciende a 20% luego de cinco años. El romiplostim es un fármaco trombopoyético (administrado por vía subcutánea una vez por semana), eltrombopag (administrado una vez al día) y avatrombopag (administrado una vez al día) han recibido aprobación para su uso en pacientes adultos con púrpura trombocitopénica idiopática crónica que no presentan respuesta duradera a los corticoesteroides, IVIG o esplenectomía. Romiplostim, eltrombopag o avatrombopag pueden tomarse de forma indefinida para mantener la respuesta plaquetaria y pueden utilizarse como tratamiento de segunda línea. La esplenectomía tiene una tasa de respuesta duradera de más de 50% y puede considerarse para casos de trombocitopenia grave que no presentan respuesta duradera al tratamiento inicial o que son resistentes a los fármacos de segunda línea; los pacientes deben recibir vacunación contra neumococo, Haemophilus influenzae tipo b y contra meningococo al menos dos semanas antes de la esplenectomía terapéutica. Si es factible, se prefiere la esplenectomía por acceso laparoscópico. Fostamatinib es un inhibidor de Syk que representa un mecanismo novedoso de acción para el tratamiento de pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática que no responden a los corticoesteroides, al tratamiento con rituximab o con fármacos trombopoyéticos. En la figura 14–1 se muestran otros tratamientos para la ITP.

El objetivo terapéutico en la ITP relacionada con el embarazo es obtener un recuento plaquetario de 10 000 a 30 000/μL en el primer trimestre, > 30 000/μL durante el segundo o tercer trimestres, o > 50 000/μL antes de una cesárea o parto vaginal. El tratamiento habitual incluye prednisona oral en dosis intermedias o infusiones intermitentes de IVIG. La esplenectomía se reserva para las mujeres que no responden a estos tratamientos y puede realizarse en el primero o segundo trimestres. El tratamiento requiere interacción estrecha entre el obstetra y hematólogo. No se han aprobado los fármacos trombopoyéticos para su uso durante el embarazo.

Para la trombocitopenia relacionada al VIH o al virus de la hepatitis C, el tratamiento de la infección mejora la trombocitopenia en la mayor parte de los casos, mientras que la trombocitopenia resistente puede tratarse con infusión de IVIG o anti-D (VIH y virus de hepatitis C), esplenectomía (VIH) o interferón-α o eltrombopag (virus de hepatitis C, incluida su erradicación). No se recomienda el tratamiento con corticoesteroides en la infección por el virus de hepatitis C. En ocasiones, se ve afectada la respuesta terapéutica al ITP por la infección por Helicobacter pylori, de forma que debe descartarse esta infección en las situaciones apropiadas.

Cuándo referir

Todo paciente con púrpura trombocitopénica idiopática debe ser enviado al momento del diagnóstico con un hematólogo, para su valoración.

Cuándo hospitalizar

Se necesita hospitalizar y vigilar en forma seriada a todo individuo con hemorragia importante o trombocitopenia muy grave hasta que el recuento de plaquetas alcance 20 000 a 30 0000/μL y se haya logrado estabilidad hemodinámica.

Generalidades

Las microangiopatías trombóticas (TMA, thrombotic microangiopathy) incluyen entre otros a la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP, thrombotic thrombocytopenic purpura) y síndrome hemolítico-urémico (HUS, hemolytic-uremic syndrome). Estos trastornos se caracterizan por trombocitopenia por la incorporación de las plaquetas en trombos en la microvasculatura, y anemia hemolítica microangiopática, resultado del cizallamiento de los eritrocitos en la microcirculación.

En la TTP idiopática, los autoanticuerpos contra la molécula ADAMTS-13 (una desintegrina y metaloproteinasa con repetición de trombospondina tipo 1, miembro 13), también llamada proteasa divisora del factor de von Willebrand (vWFCP, von Willebrand factor cleaving protease), producen acumulación de multímeros grandes de factor de von Willebrand (vWF, von Willebrand factor). Estos multímeros forman puentes y favorecen la agregación plaquetaria en ausencia de desencadenantes de la hemostasia, lo que a su vez causa obstrucción vascular y las diversas manifestaciones en aparatos y sistemas que se observan en caso de TTP. En algunos casos de microangiopatía estrambóticas relacionadas con el embarazo se presenta un anticuerpo contra ADAMTS-13. Por el contrario, la actividad de ADAMTS-13 en la púrpura trombocitopénica trombótica congénita disminuye por una mutación en el gen que codifica la molécula. El HUS clásico, también conocido como HUS mediado por toxina Shiga, parece ser secundario a daño endotelial mediado por toxinas y a menudo se adquiere a través de la ingestión de carne de res mal cocida, contaminada con Escherichia coli (en especial los tipos O157:H7 u O145).

El síndrome hemolítico urémico mediado por el complemento (antes denominado síndrome hemolítico urémico atípico) no tiene relación con la toxina Shiga. Los pacientes con HUS mediado por complemento a menudo tienen defectos genéticos en las proteínas que regulan la actividad del complemento. Las mutaciones en los genes del complemento (como el factor H, un regulador del complemento) participan en la activación descontrolada del complemento que caracteriza a esta enfermedad. El daño en las células endoteliales, como el que ocurre en el HUS endémico secundario a la presencia de toxinas de Escherichia coli (sobre todo el tipo O157:H7 o el O145) o en caso de cáncer, trasplante de células madre hematopoyéticas, o infección por VIH, también puede causar TMA. Ciertos fármacos (p. ej., ciclosporina, quinina, ticlopidina, clopidogrel, mitomicina C y bleomicina) se asocian al desarrollo de TMA, tal vez porque fomentan la lesión a las células endoteliales, aunque en algunos casos se ha demostrado la presencia de anticuerpos contra ADAMTS-13.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La anemia hemolítica microangiopática y la trombocitopenia son los signos iniciales en todos los pacientes con TTP y en la mayoría de los sujetos con HUS; en un subgrupo de enfermos con HUS, el recuento plaquetario permanece en el intervalo normal. Sólo alrededor de 25% de los sujetos con TMA manifiesta todos los componentes del conjunto de cinco signos (anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, insuficiencia renal y alteraciones neurológicas) (cuadro 14–4). La mayor parte de los pacientes (en especial los niños) con HUS tienen el antecedente de enfermedad diarreica actual o reciente, a menudo sanguinolenta. Es probable que las manifestaciones neurológicas, que incluyen cefalea, somnolencia, delirio, convulsiones, paresia y estado de coma, sean resultado de la acumulación de microtrombos en la vasculatura cerebral.

B. Datos de laboratorio

Los exámenes de laboratorio para TMA incluyen aquellos relacionados con la anemia hemolítica microangiopática (anemia, aumento de la deshidrogenasa láctica [DHL], aumento de las bilirrubinas indirectas disminución de haptoglobina, reticulocitosis, esquistocitos en el extendido de sangre periférica, aumento del recuento de reticulocitos y prueba negativa de anti globulinas directa), trombocitopenia, aumento de creatinina, cultivos de heces positivos para E. coli O157:H7 o análisis en heces en busca de toxina Shiga, disminución de la actividad de ADAMTS-13 con presencia (púrpura trombocitopénica trombótica adquirida) o ausencia (TTP hereditaria) de inhibidor de ADAMTS-13 mutaciones en los genes que codifican las proteínas del complemento (HUS mediado por complemento, valoración especializada por laboratorio). Los estudios habituales de coagulación (tiempo de protrombina [PT], tiempo de tromboplastina parcial activada [aPTT], fibrinógeno) se encuentran en el intervalo normal en la mayor parte de los pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica o síndrome hemolítico urémico.

Tratamiento

En la mayor parte de los casos es esencial la plasmaféresis porque el índice de mortalidad es > 95% sin tratamiento. Salvo por los niños o adultos con HUS relacionado a diarrea endémica, por lo general se recuperan con tratamiento sintomático, el intercambio de plasma debe iniciarse en cuanto se sospeche el diagnóstico de TMA y en todos los casos de TTP. Por lo general el intercambio de plasma se realiza una vez al día hasta que el recuento plaquetario y la LD regresen a los valores normales al menos por dos días, después de lo cual la frecuencia del tratamiento puede disminuirse poco a poco mientras se vigilan los recuentos de plaquetas y la concentración de LD para detectar una recidiva. En casos de respuesta insuficiente a la plasmaféresis una vez al día, debe practicarse dos veces al día. Puede administrarse plasma fresco congelado (FFP, fresh frozen plasma) si no se tiene acceso al intercambio de plasma inmediato o en casos de TMA familiar. Las transfusiones plaquetarias están contraindicadas en la TMA debido a informes de agravamiento de la microangiopatía trombótica, tal vez por la propagación de microtrombos ricos en plaquetas. Sin embargo, en casos de hemorragia documentada que pone en peligro la vida, puede recurrirse a la transfusión plaquetaria lenta y después que se inicie la plasmaféresis. Se pueden practicar transfusiones de eritrocitos si hay anemia clínica importante. Hay que considerar la hemodiálisis en pacientes con daño renal de importancia clínica. Caplacizumab es un anticuerpo biespecífico que se dirige al dominio A1 del factor de von Willebrand y evita la interacción del factor de von Willebrand con la glucoproteína plaquetaria Ib-IX-V, y puede reducir el tiempo de normalización del recuento plaquetario y la mortalidad a 30 días.

En caso de recidiva después del tratamiento inicial, debe reiniciarse la plasmaféresis. Si es ineficaz o en casos de falta de respuesta primaria al tratamiento, debe considerarse el uso de tratamiento de segunda línea lo que incluye rituximab (que ha mostrado eficacia cuando se administra de manera preventiva en casos selectos de TTP en recaída), corticoesteroides, IVIG, vincristina, ciclofosfamida y esplenectomía. Dado que la púrpura trombocitopénica trombótica idiopática es una enfermedad autoinmunitaria (anticuerpo contra el inhibidor de ADAMTS-13), a menudo es necesaria la inmunodepresión, con frecuencia con rituximab, para prevenir o reducir las recaídas; el uso temprano de rituximab está ganando aceptación

Los casos de HUS mediada por el complemento responden al inicio a la administración de plasma, sin embargo, una vez que se sospecha fuertemente el diagnóstico, la aféresis se interrumpe y se administran series de anticuerpos contra el factor C5 del complemento, lo que ha producido remisiones sostenidas en algunos pacientes. En caso de haber ocurrido insuficiencia renal irreversible, pueden ser necesarios la hemodiálisis o el trasplante renal.

Cuándo referir

Al momento de la presentación se debe consultar con un hematólogo o especialista en transfusiones familiarizado con el intercambio de plasma. Los pacientes con TMA necesitan seguimiento por un hematólogo.

Cuándo hospitalizar

Todos los individuos con TMA presunta o diagnosticada deben hospitalizarse de inmediato.

Generalidades

La trombocitopenia inducida por heparina (HIT, heparin-induced thrombocytopenia) es un trastorno adquirido que afecta a casi 3% de los pacientes expuestos a la heparina no fraccionada y 0.6% de los sujetos expuestos a heparina de bajo peso molecular (LMWH, low-molecular-weight heparin). Este trastorno se debe a la formación de anticuerpos IgG contra complejos de factor 4 plaquetario (PF4) y heparina; los anticuerpos se unen con las plaquetas y las activan. La activación plaquetaria produce tanto trombocitopenia como un estado que favorece la trombosis.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

Los pacientes son casi siempre asintomáticos, y dada la naturaleza protrombótica de la HIT, por lo común no hay hemorragia. Sin embargo, se puede detectar trombosis incluso en 50% de los pacientes (en cualquier sitio venoso o arterial) incluso 30 días después del diagnóstico. Si no se ha detectado trombosis, debe considerarse el uso de ecografía Doppler dúplex de las extremidades inferiores para descartar la trombosis venosa profunda (DVT, deep venous thrombosis) subclínica.

B. Datos de laboratorio

El diagnóstico presuncional de trombocitopenia inducida por heparina se establece con la aparición de trombocitopenia de reciente inicio en un paciente (típicamente hospitalizado) en los cinco a 14 días después de la exposición a heparina; otras presentaciones (p. ej., HIT de inicio rápido) son menos comunes y reflejan la exposición previa a la heparina en el pasado reciente. Es común la disminución ≥ 50% del recuento plaquetario basal. La puntuación 4T (http://www.qxmd.com/calculate-online/hematology/hit-heparin-induced-thrombocytopenia-probability) es una regla de predicción clínica que puede ayudar en la valoración de la probabilidad de HIT antes de la prueba, aunque se ha demostrado que las calificaciones bajas tienen un mayor valor predictivo para descartar HIT que las puntuaciones intermedias o altas para predecir su presencia. Una vez que se sospecha con bases clínicas HIT, el médico debe establecer el diagnóstico al realizar un enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay) para detectar anticuerpos PF4 contra heparina. Si dicho examen es positivo, debe confirmarse el diagnóstico utilizando análisis funcionales (como los análisis de liberación de serotonina). La magnitud de un resultado positivo de ELISA se correlaciona con la probabilidad clínica de HIT, pero incluso con valores de densidad óptica elevada en el factor plaquetario 4 pueden ser falsamente positivos. Es esencial el análisis funcional confirmatorio.

Tratamiento

El tratamiento debe iniciarse en cuanto se sospeche el diagnóstico de HIT, antes de tener los resultados de laboratorio.

El régimen terapéutico para HIT (cuadro 14–5) incluye la interrupción inmediata de todas las formas de heparina. Pese a la trombocitopenia, rara vez son necesarias las transfusiones plaquetarias y deben evitarse. Por la frecuencia sustancial de trombosis en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina, debe administrarse un anticoagulante alternativo de inmediato en espera de las pruebas de confirmación. Un inhibidor directo de la trombina (DTI, direct thrombin inhibitor), como argatrobán o bivalirudina se prefiere en pacientes con enfermedad crítica por su corta duración de acción. El uso de inhibidores indirectos de anti-Xa por vía subcutánea, como fondaparinux para el tratamiento inicial de la trombocitopenia inducida por heparina es una opción razonable en pacientes clínicamente estables. Para HIT confirmada el DTI debe continuarse hasta que se recupere el recuento plaquetario a al menos 100 000/μL, punto en el cual puede iniciarse el tratamiento con antagonistas de vitamina K (warfarina). Existe un uso creciente de fármacos orales con actividad anti-Xa en lugar de antagonistas de vitamina K en pacientes selectos, pero esto no se ha convertido en el estándar de atención. El DTI se continúa hasta lograr la anticoagulación terapéutica con el antagonista de la vitamina K (índice internacional normalizado [INR, international normalized ratio] de 2.0 a 3.0) debido al efecto de la warfarina; es indispensable interrumpir en forma pasajera el argatroban antes de obtener la INR de modo que refleje el efecto anticoagulante de la warfarina sola. En todos los pacientes con HIT debe continuarse con alguna forma de anticoagulación (warfarina o de otro tipo) por al menos 30 días, por el riesgo persistente de trombosis incluso después de que sea recuperado el recuento plaquetario, pero en pacientes en los cuales se ha documentado la trombosis, debe continuarse la anticoagulación por tres a seis meses.

Si es posible, debe evitarse una nueva exposición a heparina en todos los pacientes con antecedente de HIT. Si su empleo se considera necesario para un procedimiento, debe posponerse hasta que ya no haya anticuerpos contra PF4-heparina detectables por ELISA (casi siempre 100 días después del episodio de HIT) y es preciso limitar la exposición al periodo más corto posible. Un ejemplo común es el cateterismo cardiaco. La heparina ha desaparecido antes que regresen los anticuerpos, de forma que se evita la trombocitopenia inducida por heparina.

Cuándo referir

En vista del potencial trombótico desmedido de esta enfermedad y de la complejidad del tratamiento con DTI, todo paciente con HIT debe valorarse por un hematólogo.

Cuándo hospitalizar

La mayoría de los pacientes con HIT son hospitalizados en el momento de la detección de la trombocitopenia. La hospitalización es una decisión clínica para un paciente ambulatorio en quien se sospecha trombocitopenia inducida por heparina y que son elegibles para fondaparinux subcutánea. Otros pacientes ambulatorios deben hospitalizarse porque requieren de administración de DTI en goteo intravenoso continuo. Debe participar un hematólogo tan pronto como se establezca el diagnóstico o esté indicado el tratamiento.

Generalidades

La coagulación intravascular diseminada (DIC, disseminated intravascular coagulation) se debe a la activación descontrolada de la coagulación, ya sea local o sistémica, lo cual agota los factores de coagulación y el fibrinógeno, además de causar trombocitopenia, ya que las plaquetas se activan y consumen.

Los múltiples trastornos que se relacionan con DIC incluyen septicemia (en la que la coagulación se activa por la presencia de lipopolisacáridos), cáncer, traumatismo, quemaduras o morbilidad asociada al embarazo (en la que se liberan factores hísticos). El aneurisma aórtico y los hemangiomas cavernosos pueden favorecer la DIC porque permiten la estasis vascular; las mordeduras de serpientes causan DIC por la introducción de toxinas exógenas.

Manifestaciones clínicas

A. Síntomas y signos

La hemorragia en la DIC casi siempre ocurre en múltiples sitios, como catéteres intravenosos o incisiones, y puede ser diseminada (púrpura fulminante). La DIC relacionada con neoplasias malignas puede manifestarse, sobre todo, como trombosis (síndrome de Trousseau).

B. Datos de laboratorio

Al comienzo de la DIC, el recuento plaquetario puede permanecer dentro de los límites normales, aunque menor que la cifra basal. Hay una trombocitopenia progresiva (rara vez grave), prolongación del tiempo de protrombina (PT, prothrombin time), disminución de las concentraciones de fibrinógeno y finalmente elevación en el tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT, activated partial thromboplastin time). La concentración del dímero D casi siempre se incrementa por la activación de la coagulación y formación difusa de enlaces cruzados de fibrina. En 10% a 20% de los pacientes se observan esquistocitos en el frotis sanguíneo, producidos por el cizallamiento de los eritrocitos en la microvasculatura. Las alteraciones de laboratorio en el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas, plaquetas bajas), una forma grave de DIC con tasa de mortalidad muy elevada que ocurre en el periodo próximo al parto, incluye incremento de transaminasas y (en muchos casos) lesión renal por hemoglobinuria macroscópica y nefropatía por pigmento. La coagulación intravascular diseminada relacionada con cáncer puede manifestarse con recuentos plaquetarios y estudios de coagulación normales, pero los médicos a menudo observan reducción en el recuento plaquetario y las concentraciones de fibrinógeno, con aumento de INR, lo que resalta la importancia de los estudios de laboratorio seriados para ayudar a establecer el diagnóstico.

Tratamiento

Es preciso tratar el trastorno causal subyacente (p. ej., antimicrobianos, quimioterapia, cirugía o conclusión del embarazo). Si hay hemorragia de importancia clínica, debe lograrse la hemostasia (cuadro 14–6).

Se administran hemoderivados si ocurrió hemorragia clínicamente significativa o si es probable que ocurra sin la intervención con base en el incremento progresivo del PT, PTT y la disminución de las concentraciones de fibrinógeno y el recuento plaquetario (cuadro 14–6). En la mayor parte de los casos, el objetivo del tratamiento plaquetario es rebasar 20 000/µL o que sea > 50 000/µL en caso de hemorragia grave, como la intracraneal. El plasma fresco congelado se administra sólo a pacientes con prolongación de aPTT y PT, además de hemorragia significativa. Puede administrarse crioprecipitado si hay hemorragia y las concentraciones de fibrinógeno son < 80 a 100 mg/100 mL. El médico debe corregir las concentraciones de fibrinógeno con crioprecipitados antes de administrar plasma fresco congelado para la corrección de PT y aPTT prolongados, para verificar si la reposición de fibrinógeno sola corrige el PT y aPTT. Deben vigilarse las cifras de PT, aPTT, fibrinógeno y plaquetas al menos cada 6 a 8 h en pacientes con enfermedad aguda con DIC.

En algunos casos de hemorragia resistente al tratamiento, pese a la administración de hemoderivados, puede considerarse la administración de heparina en dosis bajas. El médico debe recordar que el DIC es un trastorno principalmente de coagulación excesiva con fibrinólisis secundaria y la heparina puede interferir con la producción de trombina, lo que puede ocasionar disminución del consumo de proteínas de coagulación y plaquetas. Puede emplearse el goteo continuo de 5 U/kg/h (no la administración en bolo), con base en el juicio clínico apropiado, ajustando la dosis al alza conforme sea necesario. Sin embargo, está contraindicada la administración de heparina si no puede mantenerse un recuento plaquetario en 50 000/µL o más y en casos de hemorragia del sistema nervioso central, hemorragia gastrointestinal, desprendimiento de placenta y cualquier otra alteración que podría requerir cirugía inminente. Puede considerarse la administración de inhibidores de la fibrinólisis en algunos pacientes con DIC resistente al tratamiento, pero esto puede favorecer coagulación peligrosa y no debe administrarse sin consultar con un hematólogo.

El tratamiento del síndrome HELLP debe incluir la evacuación del útero (p. ej., parto de un producto a término o casi a término, o extracción de fragmentos placentarios o fetales retenidos). Los pacientes con síndrome de Trousseau requieren tratamiento de la neoplasia maligna subyacente, administración de heparina no fraccionada o de LMWH subcutánea en dosis terapéuticas para corregir la trombosis, ya que la warfarina casi siempre es ineficaz para la prevención secundaria de tromboembolia en estos casos. Típicamente, se incrementan las concentraciones de fibrinógeno y plaquetas y se normalizan las cifras de PT (INR) y aPTT, pero esto puede tardar días. Los fármacos orales con actividad contra el factor Xa o los DTI orales pueden considerarse una vez que el paciente haya sido estabilizado con heparina parenteral o heparina de bajo peso molecular.

Es necesario iniciar de inmediato la quimioterapia (casi siempre en las 24 h siguientes al diagnóstico) en pacientes con DIC relacionada con leucemia promielocítica aguda (APL, acute promyelocytic leukemia), junto con la administración de hemoderivados según las indicaciones clínicas.

Cuándo referir

• Si hay hemorragia difusa que no responde a la administración de hemoderivados debe valorarse por un hematólogo.

• Todo paciente con coagulación intravascular diseminada debe ser valorado por un hematólogo antes de iniciar el tratamiento con heparina o heparinas de bajo peso molecular.

Cuándo hospitalizar

La mayoría de los pacientes con DIC ya se encuentran hospitalizados al momento en que se detecta.