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ACTUALIZACIONES CLÍNICAS EN TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO
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La International Society for Thrombosis and Haemostasis sugiere el uso de anticoagulantes orales de acción directa, específicos, para pacientes con cáncer con diagnóstico de tromboembolia venosa aguda, sin interacciones farmacológicas y con bajo riesgo de hemorragia pero sugiere el uso de heparina de bajo peso molecular para aquellos pacientes con alto riesgo de hemorragia, lo que incluye pacientes con cánceres luminales del tubo digestivo y con tumor primario intacto y en aquellos con riesgo de hemorragia genitourinaria o del tubo digestivo.
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Los anticoagulantes disponibles a la fecha incluyen heparina no fraccionada, LMWH, fondaparinux, antagonistas de vitamina K (p. ej., warfarina) y DOAC (p. ej., dabigatrán, rivaroxaban, apixaban, edoxaban, betrixaban) (para una revisión de los DTI inyectables, véase la sección Trombocitopenia inducida por heparina).
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CLASES DE ANTICOAGULANTES
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A. Heparina no fraccionada y LMWH
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La heparina no fraccionada es un producto biológico casi siempre del tejido intestinal porcino, que es rico en células cebadas con heparina. Es heterogéneo con respecto a la sulfatación y en la longitud de los polímeros; las moléculas individuales pueden variar de 3 000 a 30 000. Solo una tercera parte de las moléculas en una preparación dada de heparina no fraccionada contienen la secuencia de pentosacáridos cruciales necesaria para unirse a la antitrombina y ejerciendo su efecto anticoagulante. La heparina tiene cargas muy negativas y durante la administración intravenosa se une a varios componentes sanguíneos, como las células endoteliales, plaquetas, células cebadas y proteínas plasmáticas. La farmacocinética de la heparina no fraccionada es poco predecible y el grado de anticoagulación típicamente se vigila (por medición de aPTT y concentraciones de anti-Xa) en pacientes que reciben el fármaco en dosis terapéuticas. Sólo una fracción de la dosis administrada de heparina es metabolizada por los riñones, lo que aseguró su uso en la mayor parte de los pacientes con nefropatía significativa.
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Los LMWH se producen por despolimerización química de la heparina no fraccionada, ocasionando productos de bajo peso molecular (en promedio 4 500 a 6 500 D, dependiendo del LMWH). Por la menor unión a proteínas y a células, la farmacocinética de los LMWH es mucho más predecible que la de la heparina no fraccionada, lo que permite la dosificación fija con base en el peso. Todos los LMWH se eliminan principalmente por vía renal y deben evitarse o utilizarse con extremada precaución en individuos con depuración de creatinina < 30 mL/min. Una semivida más prolongada permite la dosificación subcutánea una o dos veces al día, lo que permite mayor conveniencia y el tratamiento ambulatorio en casos selectos. La mayor parte de los pacientes no requieren vigilancia, aunque la vigilancia utilizando la actividad es apropiada para pacientes con nefropatía moderada, aquellos con índice de masa corporal elevada y pacientes embarazadas selectas. Los LMWH se asocian con menor frecuencia de HIT y trombosis (aproximadamente 0.6%) en comparación con ...