++
Es importante plantear la posibilidad de tratamiento en casos de VTE a pacientes en quienes se ha confirmado objetivamente DVT o PE, o a aquellos en quienes existe una sospecha clínica elevada de que padecen el problema aunque todavía no se les practiquen estudios diagnósticos (cap. 9). El tratamiento de VTE comprende primordialmente la administración de anticoagulantes, con ello se intenta evitar la recidiva, la extensión y la embolización de los trombos y disminución del riesgo de síndrome postrombótico. En el cuadro 14–16 se incluyen esquemas sugeridos de anticoagulación.
++
+++
B. Selección del tratamiento anticoagulante apropiado
++
Muchas personas que tienen solo DVT pueden ser tratadas en forma ambulatoria a condición de que el peligro de hemorragia en ellas sea bajo, y la vigilancia sea satisfactoria. El cuadro 14–17 destaca los criterios de selección para tratamiento ambulatorio de la DVT.
++
++
Al momento del diagnóstico de pacientes con PE se realiza la estratificación de riesgos para dirigir el tratamiento y la selección; aquellos con inestabilidad hemodinámica persistente se clasifican con alto riesgo (antes conocidos como pacientes con “embolia pulmonar masiva”) y tienen una mortalidad temprana > 15% relacionada con PE. Se deben hospitalizar en una unidad de cuidados intensivos y por lo general recibir trombolíticos, además de anticoagulantes. Los pacientes con riesgo intermedio (antes conocida como “embolia pulmonar submasiva”) tienen un índice de mortalidad de hasta 15% y deben atenderse en un nivel más especializado de asistencia hospitalaria; en ellos se debe considerar el uso de trombolíticos, sobre bases individuales. Las técnicas dirigidas con catéter, si están disponibles, pueden ser una opción para pacientes que no son elegibles para trombólisis sistémica o para su unidades hospitalarias con experiencia en su uso. Los individuos de bajo riesgo tienen un índice de mortalidad < 3% y son elegibles para alta inmediata o tratamiento ambulatorio.
++
Para pacientes con estabilidad hemodinámica, está indicada la valoración adicional de una posible disfunción de ventrículo derecho con el fin de diferenciar entre riesgo de embolia pulmonar bajo, intermedio-bajo o intermedio-alto. La calificación de Bova y el índice de gravedad de embolia pulmonar (PESI, PE severity index)/PESI simplificado identifica con precisión a pacientes con bajo riesgo para la mortalidad a 30 días relacionada con embolia pulmonar (cuadro 14–18) (eCuadro 14–3) que podrán ser elegibles para alta temprana o para tratamiento ambulatorio. Como la calificación Bova incluye troponina sérica y evidencia de disfunción de ventrículo derecho (por CT o por ecocardiografía), también identifica pacientes con riesgo intermedio-alto de embolia pulmonar en quienes está indicada la vigilancia estrecha y podría requerirse intensificación del tratamiento. Se ha mostrado que la relación LV/RV < 1.0 en el angiograma/CT de tórax tiene un valor predictivo negativo satisfactorio en lo referente a resultados adversos, pero la variabilidad entre observadores es grande. La ecocardiografía puede proporcionar una mejor valoración de la disfunción del ventrículo derecho cuando estos son motivo de preocupación. Los biomarcadores séricos como el péptido natriurético tipo B y la troponina son de la mayor utilidad por su valor predictivo negativo y principalmente en combinación con otros factores para el pronóstico.
++
++
+++
1. Anticoagulantes parenterales
++
En pacientes en quienes se ha considerado la anticoagulación parenteral, las heparinas de bajo peso molecular son más eficaces que la heparina no fraccionada en el tratamiento inmediato de la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar y se prefieren como tratamiento inicial por su farmacocinética predecible, lo que permite su administración subcutánea, en dosificación cada 12 o cada 24 h sin la necesidad de vigilancia en la mayor parte de los pacientes. Se han observado acumulación de LMWH y menores índices de hemorragia en pacientes con nefropatía crónica grave (depuración de creatinina < 30 mL/min), razones por las cuales se ha recomendado utilizar preferentemente heparina intravenosa no fraccionada. Si se considera el uso concomitante de trombolíticos conviene esa forma de heparina. Los enfermos de VTE con un riesgo mayor de hemorragia (por ejemplo después de alguna intervención quirúrgica) podrían ser mejores candidatos para recibir heparina no fraccionada y no LMWH, porque su semivida es más corta y su acción es reversible. La heparina no fraccionada puede neutralizarse con sulfato de protamina, que tiene carga positiva, pero la protamina sólo revierte de manera parcial, cuando mucho, el efecto de LMWH. El uso de heparina no fraccionada produce HIT en cerca de 3% de los pacientes, por lo que la mayoría de las personas requiere medición plaquetaria periódica durante los primeros 10 a 14 días de exposición.
++
Para el tratamiento inicial de DVT y PE también puede utilizarse fondaparinux subcutáneo (inhibidor sintético del factor Xa) en dosis fijas una vez al día, con base en el peso, sin incremento en la frecuencia de hemorragia, en comparación con lo observado con LMWH. Su uso debe frenarse en sujetos con un mayor riesgo de hemorragia o nefropatía porque su acción no es reversible, su semivida es larga y se elimina principalmente por los riñones.
+++
2. Anticoagulantes orales
+++
A. ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA
++
Los DOAC tienen un efecto predecible con base en la dosis, pocas interacciones farmacológicas, rápido inicio de acción y no se requiere vigilancia con exámenes de laboratorio (cuadro 14–10). El dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán han sido aprobados para el tratamiento de DVT y PE agudas. El rivaroxabán y apixabán pueden utilizarse como monoterapia, eliminando la necesidad de tratamiento parenteral y los pacientes que recibieron tratamiento con dabigatrán o edoxabán deben recibir en primer lugar tratamiento de anticoagulación parenteral por cinco a 10 días y después continuar con el fármaco oral. A diferencia de la warfarina, los DOAC no requieren superposición porque estos fármacos son activos de inmediato; se inicia la administración de DOAC cuando se interrumpe el anticoagulante parenteral. En comparación con la warfarina y LMWH, los DOAC “no son inferiores” con respecto a la prevención de VTE recurrente; rivaroxabán y apixabán incrementan el riesgo de hemorragia en menor grado en comparación con warfarina y LMWH. Se recomienda la administración de DOAC como tratamiento de primera línea para la tromboembolia venosa aguda de acuerdo con las guías CHEST de tromboembolia venosa de 2016, si bien la selección del fármaco debe individualizarse tomando en consideración la función renal, uso simultáneo de otros fármacos, indicaciones, capacidad para utilizar el tratamiento temporal con heparina de bajo peso molecular, costos y aspectos de apego terapéutico.
++
Si se elige warfarina como anticoagulante oral, ésta se iniciará junto con el anticoagulante parenteral, el cual se continúa hasta que el INR se encuentre en intervalo terapéutico. La mayoría de los pacientes necesitan 5 mg diarios de warfarina como tratamiento inicial, pero debe pensarse en dosis menores (2.5 mg/d) en los individuos de origen asiático, los adultos de edad avanzada, los que padecen hipertiroidismo, insuficiencia cardiaca congestiva o hepatopatía, los sujetos sometidos a una cirugía mayor reciente, los que padecen desnutrición, los que tienen algunos polimorfismos para los genes CYP2C9 o VKORC1 o los que reciben otros medicamentos que incrementan la sensibilidad a la warfarina (eCuadro 14–4). Por el contrario, los individuos de origen africano, con índice de masa corporal mayor o hipotiroidismo y los que reciben medicamentos que aumentan el metabolismo de la warfarina (p. ej. rifampina) necesitan dosis iniciales más altas (7.5 mg/d). Los resultados de las mediciones diarias de INR deben guiar los ajustes de dosificación en pacientes hospitalizados, mientras que en pacientes ambulatorios la dosificación debe guiarse con los resultados de pruebas de INR realizadas cada dos semanas durante el periodo inicial de tratamiento (cuadro 14–19). Además, existen calculadoras en internet para ajustar la dosis de warfarina que toman en cuenta estos factores clínicos y genéticos, y ayudan al médico a elegir la dosis inicial adecuada (www.warfarindosing.org). Puesto que se necesita un promedio de cinco días para lograr una reducción estable en la actividad de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, el anticoagulante parenteral se prolonga cuando menos por cinco días y hasta que la INR sea > 2.0. Los pacientes que reciben warfarina se deben vigilar en forma rigurosa por el riesgo hemorrágico al inicio del tratamiento. Una vez estabilizado, el INR debe verificarse a intervalos no mayores a cada seis semanas y debe ajustarse la dosificación de la warfarina con base en las guías (cuadro 14–20) por que esta estrategia ha demostrado mejorar el tiempo que permanecen los pacientes en intervalo terapéutico y sus resultados clínicos. Los INR supraterapéuticos deben tratarse con base en las guías clínicas (cuadro 14–21).
++
++
++
++
+++
3. Duración del tratamiento anticoagulante
++
El escenario clínico en el cual ocurre la trombosis es un fuerte factor pronóstico de recurrencia y, en la mayor parte de los casos, guía la duración de la anticoagulación (cuadro 14–22). En el primer año después de interrumpir el tratamiento anticoagulante, la frecuencia de VTE recurrente en individuos cuya trombosis ocurrió en el caso de un riesgo pasajero, mayor, reversible (como cirugía), es de casi 3% después de completar tres meses de anticoagulación, en comparación con al menos 8% para individuos cuya trombosis no fue provocada y de más de 20% en pacientes con cáncer. Los pacientes con tromboembolia venosa provocada en general son tratados con un mínimo de tres meses de anticoagulación, mientras que la tromboembolia venosa no provocada debe hacer que se consideren la anticoagulación indefinida mientras que el paciente no se encuentre en alto riesgo de sangrado. La prolongación de la duración de anticoagulación después de tres meses no reduce el riesgo de recurrencia una vez que se interrumpa la anticoagulación; si se interrumpen los anticoagulantes después de tres, seis, 12 o 18 meses, es de esperarse que el riesgo de recurrencia sea similar al que ocurre después de tres meses. La estratificación individual del riesgo puede ayudar a identificar a pacientes que probablemente sufrirán enfermedad recurrente y de esta forma con mayor probabilidad producirá beneficios al tratamiento anticoagulante continuo. Las concentraciones normales de dímero D un mes después de la interrupción de la anticoagulación se asocian con menor riesgo de recurrencia, aunque podría argumentarse que no es lo suficientemente baja para considerar la interrupción del tratamiento anticoagulante, en particular en varones. Un sistema de calificación del riesgo utiliza el índice de masa corporal, edad, dímero D y síntomas posflebíticos para identificar a mujeres con bajo riesgo para recurrencia después de VTE no provocada. El Modelo de Predicción de Viena, un sistema de calificación simple basado en la edad, género, dímero D y ubicación de la trombosis, puede ayudar a estimar el riesgo individual de recurrencia de un individuo para guiar la decisión sobre la duración del tratamiento. Son importantes los siguientes hechos para considerar la duración del tratamiento: 1) varones con un riesgo de más del doble de recurrencia de VTE en comparación con las mujeres, 2) PE recurrente con mayor probabilidad de desarrollarse en pacientes con PE clínicamente aparente en comparación con aquellos que presentan sólo DVT y que tienen una tasa de letalidad de 10% y 3) DVT proximal con alto riesgo de recurrencia en comparación con la DVT distal. Los estudios de laboratorio para trombofilia no se recomiendan de manera sistemática para determinar la duración del tratamiento, porque la presentación clínica es un proyector mucho más fuerte del riesgo de recurrencia. Este estudio puede indicarse a pacientes < 50 años, con antecedentes familiares sustanciales, con un coágulo en sitios inusuales o con trombosis recurrentes (cuadro 14–23). Además, debe considerarse el estudio para trombofilia en mujeres en edad reproductiva en las que los resultados pueden influir en la fecundidad y respuesta o tratamiento del embarazo, así como en pacientes en quienes la duración del tratamiento cambiaría con los resultados. Un estado de hipercoagulabilidad, que es importante identificar, es el síndrome antifosfolípidos, porque estos pacientes tienen un notable incremento en la tasa de recurrencias, se encuentran en riesgo de enfermedad arterial y venosa y en términos generales reciben tratamiento temporal durante cualquier interrupción de la anticoagulación y no deben recibir DOAC como tratamiento antitrombótico de primera línea por el incremento en los eventos arteriales en comparación con la warfarina. Debido a los efectos de los anticoagulantes y la trombosis aguda en muchos de los análisis, el estudio para trombofilia debe posponerse en la mayor parte de los casos, al menos tres meses después del episodio agudo, si acaso está indicado (cuadro 14–24). El beneficio de la anticoagulación debe sopesarse contra los riesgos hemorrágicos, y el cociente riesgo-beneficio se valora al principio del tratamiento, a los tres meses y luego cada año, por lo menos, en cualquier paciente con tratamiento anticoagulante prolongado. Aunque se han desarrollado calificaciones del riesgo hemorrágico para calcular el riesgo de estas complicaciones, es probable que su desempeño no ofrezca ninguna ventaja sobre la valoración subjetiva del médico, sobre todo en los adultos de edad avanzada. La valoración del riesgo de sangrado es de particular importancia cuando se identifica a individuos elegibles para tratamiento de duración extendida por tromboembolia venosa no provocada; se recomienda que los pacientes con alto riesgo de sangrado reciban un ciclo definido de anticoagulantes más que tratamiento indefinido, incluso si la tromboembolia venosa no fue provocada.
++
++
++
++
La prevención secundaria (tratamiento antitrombótico ofrecido después de los tres a seis meses iniciales de tratamiento) debe considerarse en pacientes con tromboembolia venosa con eventos principalmente no provocados y es más atractivo para aquellos pacientes con tromboembolia venosa no provocada. Para la mayor parte de los pacientes que continúan recibiendo DOAC con el fin de prevenir las recurrencias, las dosis pueden reducirse a intensidad profiláctica después de un tratamiento inicial de seis a 12 meses. En pacientes que parecen elegibles para administración de DOAC o de warfarina pero que tienen indicación para prevención secundaria, puede utilizarse ácido acetilsalicílico en dosis bajas (81 a 100 mg); sin embargo, esto proporciona menor reducción en el riesgo de tromboembolia venosa recurrente con riesgo similar de sangrado.
+++
4. Tromboembolia venosa relacionada con cáncer
++
Mientras que la heparina de bajo peso molecular ha sido la base del tratamiento para tromboembolia venosa relacionada con cáncer con menor recurrencia de tromboembolia venosa en pacientes con cáncer tratados con tal heparina en comparación con warfarina, los estudios han demostrado que los DOAC (edoxabán, rivaroxabán) son al menos tan eficaces o la heparina de bajo peso molecular para el tratamiento de la tromboembolia venosa al costo de incremento en el riesgo de sangrado, en particular en pacientes con cáncer de tubo digestivo. La International Society for Thrombosis and Haemostasis sugiere el uso de DOAC específicos para pacientes con cáncer con diagnóstico de tromboembolia venosa aguda, sin interacciones farmacológicas y con bajo riesgo de sangrado pero sugiere el uso de heparina de bajo peso molecular para aquellos con alto riesgo de sangrado, lo que incluye pacientes con cánceres de la luz del tubo digestivo con tumor primario intacto y en aquellos con riesgo de hemorragia originada en el tubo digestivo o en el aparato genitourinario. Los médicos deben estar conscientes de que los quimioterapéuticos pueden interactuar con los DOAC y que debe evitarse su uso en casos de posibles interacciones, porque no son fácilmente accesibles y son un método fiable para medir el efecto anticoagulante de los DOAC.
+
Agnelli
G
et al; AMPLIFY-EXT Investigators.
Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699–708.
[PubMed: 23216615]
+
Bova
C
et al; Bova Score Validation Study Investigators. A prospective validation of the Bova score in normotensive patients with acute pulmonary embolism. Thromb Res. 2018 May;165:107–11.
[PubMed: 29631073]
+
Burnett
AE
et al. Guidance for the practical management of the direct oral anticoagulants (DOACs) in VTE treatment. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):206–32.
[PubMed: 26780747]
+
Connors
JM. Thrombophilia testing and venous thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2298.
[PubMed: 29211668]
+
Cuker
A
et al. Reversal of direct oral anticoagulants: guidance from the Anticoagulation Forum. Am J Hematol. 2019 Jun;94(6):697–709.
[PubMed: 30916798]
+
Garcia
D
et al. Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21):2010–21.
[PubMed: 29791828]
+
Jiménez
D
et al. Simplification of the Pulmonary Embolism Severity Index for prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med. 2010;170(15):1383–9.
[PubMed: 20696966]
+
Kearon
C
et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S–94S.
[PubMed: 22315268]
+
Kearon
C
et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016 Feb;149(2):315–52.
[PubMed: 26867832]
+
Khorana
AA
et al. Role of direct oral anticoagulants in the treatment of cancer-associated venous thromboembolism: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891–4.
[PubMed: 30027649]
+
Konstantinides
SV
et al. The 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019 Nov 1;40(42):3453–5.
[PubMed: 31697840]
+
Li
A
et al. Direct oral anticoagulant for the prevention of thrombosis in ambulatory patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2019 Dec;17(12):2141–51.
[PubMed: 31420937]
+
Li
A
et al. Direct oral anticoagulant (DOAC) versus low-molecular-weight heparin (LMWH) for treatment of cancer associated thrombosis (CAT): a systematic review and meta-analysis. Thromb Res. 2019 Jan;173:158–63.
[PubMed: 29506866]
+
Ordi-Ros
J
et al.
Rivaroxaban versus vitamin K antagonist in antiphospholipid syndrome: a randomized noninferiority trial. Ann Intern Med. 2019;171(10):685–94.
[PubMed: 31610549]
+
Streiff
MB
et al. Guidance for the treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):32–67. Erratum in: J Thromb Thrombolysis. 2016 Apr;41(3):548.
[PubMed: 26780738]
+
Streiff
MB
et al. NCCN Guidelines Insights: Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease, Version 2.2018. J Natl Compr Canc Netw. 2018 Nov;16(11):1289–303.
[PubMed: 30442731]
+
Witt
DM
et al. Guidance for the practical management of warfarin therapy in the treatment of venous thromboembolism. J Thromb Thrombolysis. 2016 Jan;41(1):187–205.
[PubMed: 26780746]
+
Witt
DM
et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3257–329.
[PubMed: 30482765]
+++
C. Tratamiento trombolítico
++
En la mayoría de los pacientes con PE es apropiado el tratamiento con anticoagulantes solos; auque, aquellos con alto riesgo y PE masiva, que se define como PE con inestabilidad hemodinámica persistente, tienen un índice hospitalario de mortalidad cercano a 30% y necesitan trombólisis inmediata combinada con anticoagulantes (cuadro 14–25 y 14–26). El tratamiento trombolítico se ha utilizado en pacientes selectos con riesgo intermedio, PE submasiva, definida como variante sin inestabilidad hemodinámica pero con datos de compromiso ventricular derecho y lesión miocárdica. La trombólisis en este grupo de pacientes disminuye el riesgo de compromiso hemodinámico, pero incrementa el riesgo de hemorragia mayor y apoplejía. En estudios clínicos se ha valorado la administración de dosis bajas de tPA para el tratamiento de la embolia pulmonar, pero se requieren datos adicionales para recomendar. El tratamiento dirigido con catéter para la embolia pulmonar aguda puede considerarse en individuos con riesgo alto o intermedio para embolia pulmonar cuando la trombólisis sistémica falló o como una alternativa al tratamiento trombolítico sistémico.
++
++
++
En pacientes con trombosis venosa profunda iliofemoral proximal grande, los datos de estudios clínicos con asignación al azar y grupo testigo son contradictorios sobre el beneficio de la trombólisis dirigida con catéter además del tratamiento con anticoagulación; el estudio clínico CaVenT mostró cierta reducción en el riesgo de síndrome postrombótico, pero el estudio clínico grande ATTRACT no mostró reducción en el síndrome postrombótico pero encontró incremento en el riesgo de hemorragia mayor.
+
Hennemeyer
C
et al. Outcomes of catheter-directed therapy plus anticoagulation versus anticoagulation alone for submassive and massive pulmonary embolism. Am J Med. 2019 Feb;132(2):240–6.
[PubMed: 30367851]
+
Kiser
TH
et al. Half-dose versus full-dose alteplase for treatment of pulmonary embolism. Crit Care Med. 2018 Oct;46(10):1617–25.
[PubMed: 29979222]
+
Konstantinides
SV
et al. 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2019 Nov 1;40(42):3453–5.
[PubMed: 31697840]
+
Meyer
G
et al; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402–11.
[PubMed: 24716681]
+
Sharifi
M
et al. Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis (from the “MOPETT” Trial). Am J Cardiol. 2013 Jan 15;111(2):273–7.
[PubMed: 23102885]
+
Tapson
VF
et al. Systemic thrombolysis for pulmonary embolism: who and how. Tech Vasc Interv Radiol. 2017 Sep;20(3):162–74.
[PubMed: 29029710]
+
Vedantham
S
et al; ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec 7;377(23):2240–52.
[PubMed: 29211671]
+++
D. Tratamiento no farmacológico
+++
1. Medias elásticas de compresión graduada
++
Las medias de compresión graduada pueden proporcionar alivio sintomático para pacientes selectos con hinchazón continua, pero no reduce el riesgo de síndrome postrombótico a seis meses. Están contraindicados en pacientes con enfermedad vascular periférica.
+++
2. Filtros en la vena cava inferior (IVC, inferior vena cava)
++
Son pocos los datos del uso de filtros en IVC para prevención de la PE en cualquier situación clínica. Existen dos estudios con asignación al azar y grupo testigo de tales filtros para evitar la PE. En el primero, individuos con DVT corroborada recibieron anticoagulantes en dosis de intensidad completa por un tiempo limitado, con la colocación del filtro o sin ella. Las personas con filtros en IVC tuvieron una tasa menor de PE no letal a los 12 días, pero a los dos años la cifra de DVT aumentó. En el segundo estudio, los pacientes con PE sintomática y DVT residual más al menos un factor de riesgo adicional para gravedad, recibieron anticoagulación con o sin filtro recuperable en la vena cava inferior. El uso de dicho filtro no redujo el riesgo de PE recurrente sintomática a tres meses. La mayor parte de los expertos concuerdan con la colocación de un filtro en la vena cava inferior en pacientes con DVT proximal aguda y una contraindicación absoluta para la anticoagulación pese a la falta de evidencia que apoye esta práctica. Alguna vez se utilizaron con alguna frecuencia los filtros de IVC para evitar la recidiva de VTE en casos de ineficacia con anticoagulantes, muchos expertos recomiendan ahora cambiar a otro fármaco o incrementar en vez de ello la intensidad del régimen actual con anticoagulantes. No hay consenso en cuanto al resto de las indicaciones (PE submasiva/de riesgo intermedio; DVT iliofemoral con trombo flotante; disminución del riesgo perioperatorio). Cuando la contraindicación de los anticoagulantes es temporal (hemorragia activa con resolución subsecuente), se puede colocar un filtro en la IVC removible para extraerlo una vez que se inician los anticoagulantes y se demuestra que son tolerados. Son muy pequeños los índices de recuperación del filtro en IVC y ello se debe frecuentemente a que no se hicieron arreglos para su extracción. Por ello, en caso de colocar un dispositivo, habrá que considerar la posibilidad de extraerlo en una fecha oportuna al momento de colocarlo.
++
Algunas de las complicaciones de los filtros de la vena cava inferior son trombosis circunscrita, inclinación, desplazamiento, fractura e imposibilidad de extraer el dispositivo. Cuando se piensa en colocar un filtro en la IVC, lo mejor es tener en cuenta las complicaciones tanto de corto como de largo plazos, porque incluso los dispositivos que se colocan para luego extraerse en ocasiones se vuelven permanentes. Para mejorar la inocuidad del paciente, las instituciones deben elaborar sistemas que orienten la selección adecuada de individuos para la colocación del filtro en IVC, su rastreo y extracción.