19-10: Embarazo ectópico

• Amenorrea o hemorragia irregular y manchado.

• Dolor pélvico, por lo general de los anexos.

• Tumoración de los anexos en la exploración clínica o la ecografía.

• No se duplica la cifra sérica de β-hCG cada 48 horas.

• No hay embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal en presencia de β-hCG >2 000 mU/mL.

La implantación ectópica ocurre en casi 2% de los embarazos del primer trimestre. Cerca de 98% de los embarazos ectópicos es tubario. Otros sitios de implante ectópico son el peritoneo o las vísceras abdominales, el ovario y el cuello uterino (eFig. 19–3). Cualquier circunstancia que impida o retrase la migración del óvulo fecundado hacia el útero puede predisponer a un embarazo ectópico, como el antecedente de infecundidad, enfermedad pélvica inflamatoria, apéndice roto e intervención quirúrgica tubárica previa. En ocasiones excepcionales hay embarazos intrauterino y extrauterino juntos (heterotópico). En Estados Unidos, el embarazo ectópico no diagnosticado o reconocido es hoy la causa más frecuente de muerte materna durante el primer trimestre.

A. Síntomas y signos

Es muy común que la paciente sienta dolor intenso en el cuadrante inferior; puede comenzar repentinamente, ser transfictivo, intermitente y no irradiarse. Durante las crisis puede haber dorsalgia. En casi 10% de los casos hay choque, a menudo después de la exploración ginecológica. Por lo menos en 66% de las pacientes se tiene el antecedente de menstruación anormal y muchas de ellas han sido infecundas.

La sangre puede surgir de la ampolla tubaria durante días y acumularse un volumen importante en el peritoneo. Por lo general, la paciente señala salida escasa pero persistente de sangre por la vagina y se palpa algunas veces una tumoración pélvica. A menudo se advierte distensión abdominal e íleo paralítico leve.

B. Datos de laboratorio

La biometría hemática completa puede indicar la presencia de anemia y leucocitosis mínima. Las pruebas cuantitativas séricas de embarazo señalan concentraciones casi siempre más bajas de las esperadas en los embarazos normales de la misma duración. Si las concentraciones de β-hCG se miden en forma seriada en el curso de días, puede haber un incremento lento o una fase estable, y no la concentración de casi el doble que surge cada 48 h al comienzo del embarazo intrauterino normal o las concentraciones cada vez menores que se advierten con el aborto espontáneo.

C. Estudios de imagen

La ecografía puede mostrar de manera confiable un saco gestacional de cinco a seis semanas a partir del último periodo menstrual y un polo fetal a las seis semanas, si se localizan en el interior del útero. Una cavidad uterina vacía suscita la sospecha considerable de embarazo extrauterino, que en ocasiones puede revelarse con ecografía transvaginal (eFigs. 19–4 y 19–5). Se han establecido relaciones confiables entre concentraciones específicas de β-hCG sérica y datos ecográficos de un embarazo intrauterino. Por ejemplo, una cifra de β-hCG de 6 500 mU/mL con una cavidad uterina vacía en la ecografía transabdominal es virtualmente diagnóstica de un embarazo ectópico. De manera similar, una cifra de 2 000 mU/mL o mayor puede ser indicativa de un embarazo ectópico si no se identifican productos de la concepción en el interior de la cavidad uterina con la ecografía transvaginal. Las concentraciones séricas de β-hCG pueden variar según el laboratorio, por lo que las decisiones clínicas no deben tomarse basándose únicamente en las concentraciones de β-hCG.

D. Exploraciones especiales

La laparoscopia es el procedimiento quirúrgico ideal para confirmar un embarazo ectópico y en la mayoría de los casos para permitir su retiro sin necesidad de laparotomía exploradora.

Debe sospecharse embarazo ectópico cuando en el análisis del tejido expulsado no se encuentren vellosidades coriónicas. Deben seguirse los pasos adecuados para el diagnóstico inmediato, que incluyen estudio rápido de los tejidos al microscopio, ecografía y titulaciones seriadas de β-hCG cada 48 horas.

Las manifestaciones clínicas y los datos de laboratorio sugestivos o diagnósticos de embarazo distinguen el ectópico de muchas afectaciones abdominales agudas, como la apendicitis aguda, la enfermedad pélvica inflamatoria aguda, el quiste de cuerpo lúteo o un folículo ovárico rotos y los cálculos urinarios. El crecimiento uterino con manifestaciones clínicas similares a las del embarazo ectópico también es característico de un embarazo uterino en proceso de aborto o de mola hidatiforme.

Se deben advertir las complicaciones de un embarazo ectópico y monitorizar con gran minuciosidad. En una paciente estable con pruebas normales de función hepática y renal, el metotrexato (50 mg/m²) intramuscular, administrado en dosis únicas o múltiples, es un tratamiento médico aceptable para el embarazo ectópico precoz. Los criterios favorables incluyen que el embarazo debe tener <3.5 cm en su dimensión máxima y estar indemne, sin hemorragia activa ni latido cardiaco del feto. Varios estudios pequeños no han encontrado un aumento en el riesgo de malformaciones fetales o pérdidas de embarazo en mujeres que conciben dentro de los seis meses del tratamiento con metotrexato.

Si una mujer con embarazo ectópico es inestable o se planea tratamiento quirúrgico, es preciso hospitalizarla. En este caso se determina su tipo de sangre y se practican pruebas cruzadas. La meta es diagnosticar y operar antes del rompimiento franco de la trompa con hemorragia intraabdominal. Está absolutamente contraindicado el uso de metotrexato en una paciente inestable.

El tratamiento quirúrgico es definitivo. En muchas mujeres el primer procedimiento quirúrgico que se realiza es la laparoscopia diagnóstica. Según sean el tamaño del embarazo ectópico y el hecho de que esté roto o no, casi siempre es posible la salpingostomía con retiro del embarazo ectópico o salpingectomía parcial o completa. Si las condiciones clínicas lo permiten, se revisa la permeabilidad de la trompa contralateral mediante la inyección de índigo carmín en la cavidad uterina y su salida por la trompa contralateral que confirma de forma visual el cirujano; es probable que se necesite tratamiento con hierro para la anemia durante la convalecencia. Se administra inmunoglobulina Rh_o(D) (300 mcg) a las pacientes negativas a Rh.

El embarazo ectópico se repite en cerca de 10% de los casos, lo que no debe considerarse contraindicación para un embarazo futuro, pero la paciente necesita observación cuidadosa y confirmación oportuna de un embarazo intrauterino por ecografía

• Dolor abdominal intenso.

• Palpación de una tumoración en los anexos en la exploración ginecológica.

• Dolor abdominal y hemorragia vaginal en una embarazada.

Aparición de síntomas o signos de rotura del embarazo ectópico.