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Con base en las pruebas y el consenso de los expertos, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) apoya el uso de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg por VO diarios) iniciado entre la semana 12 y la 28 de gestación para mujeres con mayor riesgo de preeclampsia; los factores de riesgo incluyen antecedentes de preeclampsia, embarazo múltiple, hipertensión crónica, diabetes mellitus, enfermedad renal o enfermedades autoinmunitarias (como lupus eritematoso sistémico o síndrome antifosfolípido). Los médicos también pueden considerar la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (81 mg por VO al día) si se presenta más de uno de los siguientes factores de riesgo moderado: nuliparidad, obesidad, antecedentes familiares de preeclampsia, raza negra, nivel socioeconómico bajo, edad >35 años y antecedentes personales (p. ej., madre que en un embarazo previo tuvo un producto con bajo peso al nacer). En estudios clínicos no se ha confirmado la utilidad de los diuréticos, la restricción o fortificación de la dieta, la restricción de sodio ni la administración de complementos de vitaminas y minerales como el calcio o las vitaminas C y E. La única cura es la expulsión del feto en el momento más favorable posible para que sobreviva.
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La detección oportuna es la clave del tratamiento y exige cuidar los detalles de la atención prenatal, sobre todo cambios sutiles de la presión sanguínea y el peso. Los objetivos son prolongar el embarazo, si es posible, y permitir la maduración pulmonar fetal, en tanto se impide la progresión a la enfermedad grave y la eclampsia. Los factores cruciales son la edad gestacional del feto, su estado de madurez pulmonar y la gravedad de la afectación materna. La preeclampsia-eclampsia en el embarazo de término se corrige con el parto. Antes del término, la preeclampsia-eclampsia grave exige la culminación del embarazo, con muy pocas excepciones. La presencia de dolor epigástrico, variaciones amplias de la presión sanguínea, trombocitopenia y alteraciones visuales son indicaciones importantes para acelerar el parto. Si sólo hay proteinuria marcada, se puede corregir en forma más conservadora.
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1. Tratamiento domiciliario.
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Se puede probar el reposo en cama para mujeres con preeclampsia leve y una situación estable en el hogar. Se necesita asistencia domiciliaria, rápido acceso al hospital y una paciente confiable, así como la posibilidad de obtener lecturas frecuentes de la presión sanguínea. Una enfermera puede hacer consultas y valoraciones frecuentes a domicilio.
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2. Atención hospitalaria.
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Se necesita hospitalización para las mujeres con preeclampsia grave o aquellas con circunstancias domiciliarias poco confiables. Es indispensable la valoración periódica de la presión arterial, las proteínas urinarias, así como la frecuencia cardiaca y la actividad fetal. Debe obtenerse una biometría hemática completa con recuento plaquetario y determinación regular de electrólitos, que incluya enzimas hepáticas, y cuya frecuencia depende de la gravedad. Se obtiene una muestra de orina de 24 h para determinar la depuración de creatinina y proteínas totales al ingreso hospitalario y se repite según esté indicado. No se administra el sulfato de magnesio hasta confirmar el diagnóstico de preeclampsia grave y hacer planes para la expulsión del feto (véase Eclampsia, más adelante).
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Debe realizar la valoración fetal como parte del estudio. Si la paciente ingresa al hospital, hay que solicitar pruebas del estado fetal en el mismo día para asegurarse de que el feto está seguro. Esto se consigue con pruebas de la frecuencia cardiaca fetal, con y sin estrés, o mediante el perfil biofísico. Debe seguirse después un esquema regular de vigilancia fetal. La paciente puede registrar el número de movimientos fetales diarios. Si el feto tiene <34 semanas de gestación, se pueden administrar a la madre corticoesteroides (betametasona, 12 mg por vía IM cada 24 h por dos dosis, o dexametasona, 6 mg por vía IM cada 12 h por cuatro dosis). Sin embargo, cuando no hay duda de que la mujer presenta un cuadro grave e inestable de preeclampsia, no hay que diferir el nacimiento en espera de la maduración de los pulmones fetales o la administración de corticoesteroides. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin manifestaciones graves a las 37 semanas de gestación o más se recomienda la interrupción del embarazo, más que la conducta expectante.
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El método del parto depende del estado de la madre y el feto. Es preferible el parto vaginal, porque hay menos pérdida hemática que con la cesárea y necesita menos factores de coagulación. La cesárea se reserva para las indicaciones fetales habituales. En el caso de la preeclampsia leve, habrá que esperar al término de la gestación para realizar el parto.
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1. Atención de urgencia
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Si la paciente sufre convulsiones, se coloca en decúbito lateral para evitar broncoaspiración y mejorar la perfusión placentaria. Se puede interrumpir la crisis convulsiva con la administración de una dosis súbita intravenosa de sulfato de magnesio, 4 a 6 g, o lorazepam, 2 a 4 mg durante 4 min o hasta que se interrumpa la crisis. El fármaco de elección es el sulfato de magnesio, y las otras opciones se utilizan solo cuando este compuesto está disponible. Después se inicia la administración intravenosa continua de sulfato de magnesio en solución a una velocidad de 2 a 3 g/h, a menos que la paciente tenga una disminución considerable de la función renal. A continuación se determinan las concentraciones de magnesio en sangre cada 4 a 6 h y se ajusta la administración de la solución para mantener una concentración terapéutica (4 a 7 meq/L) en sangre. Se vigila el gasto urinario cada hora y se valora la aparición de signos de posible toxicidad por magnesio, pérdida de los reflejos tendinosos profundos o decremento de la frecuencia y profundidad de la respiración, que pueden revertirse con gluconato de calcio, 1 g por vía IV durante 2 minutos.
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En pacientes con preeclampsia grave se debe administrar por vía IV sulfato de magnesio en una carga de 4 a 6 g entre 15 a 20 min, seguida por 2 a 3 g/h como dosis de mantenimiento para la profilaxis de convulsiones. La aparición de eclampsia obliga a la expulsión del feto una vez estabilizada la mujer. Sin embargo, es importante en primer lugar valorar el estado de la gestante y el producto. Se necesita realizar la vigilancia continua del feto y a muy breve plazo realizar pruebas del tipo de sangre y cruzadas. Se introduce una sonda en la vejiga para medir en forma seriada la diuresis, y se solicitan biometría hemática completa, recuento de plaquetas, mediciones de electrólitos, creatinina y enzimas hepáticas. Si surge hipertensión y hay valores sistólicos ≥ 160 mmHg o diastólicos ≥ 110 mmHg habrá que administrar antihipertensivos para reducir la presión arterial y llevarla a un límite de 140 a 150/90 a 100 mmHg. Presiones arteriales menores de las informadas pueden inducir insuficiencia placentaria al disminuir el riego sanguíneo. Para disminuir la presión arterial, a menudo se utiliza hidralazina en incrementos de 5 a 10 mg por vía IV cada 20 min. También se puede administrar labetalol 10 a 20 mg por vía IV cada 20 min, según sea necesario. Las guías de ACOG de 2017 para el tratamiento de la urgencia hipertensiva incluyen el uso de nifedipina oral de liberación inmediata (no sublingual), especialmente para las pacientes sin acceso intravenoso.
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3. Expulsión del producto
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La expulsión o extracción del producto es obligatoria una vez que ha surgido la eclampsia. Se prefiere el parto vaginal. La rapidez con la cual se logra el parto o la extracción depende del estado del feto y la madre después de la convulsión y la posibilidad de contar con datos de laboratorio de la mujer. Es posible utilizar oxitocina, IV y con ajuste de dosis hasta que se obtengan contracciones adecuadas, para inducir o intensificar el parto. Debe administrarla solo un médico con experiencia específica en su empleo. Es aceptable la analgesia regional o la anestesia general. La cesárea se practica por las indicaciones obstétricas habituales.
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Se continúa la administración de sulfato de magnesio en solución (2 a 3 g/h) al menos 24 h después del parto. Puede ocurrir preeclampsia-eclampsia de inicio tardío en el periodo posparto y suele manifestarse por hipertensión o convulsiones. El tratamiento es el mismo instituido antes del parto, es decir, hidralazina y sulfato de magnesio.