19-20: Diabetes mellitus durante el embarazo

El embarazo normal puede describirse como un estado de aumento de la resistencia a la insulina que ayuda a garantizar un aporte constante de glucosa al feto en desarrollo. Por lo tanto, la hipoglucemia leve en ayuno y la hiperglucemia posprandial son fisiológicas. Se considera que estos cambios metabólicos tienen mediación hormonal, con contribuciones probables del lactógeno placentario humano, estrógeno y progesterona.

A. Diabetes mellitus gestacional

La diabetes gestacional es la tolerancia anormal a la glucosa durante el embarazo; en general se considera una exageración de los cambios fisiológicos inducidos por el embarazo en el metabolismo de los carbohidratos. Otra posibilidad es que el embarazo descubra una propensión subyacente a la intolerancia a la glucosa, que será evidente en el estado sin embarazo en algún futuro, cuando no en el puerperio inmediato. En realidad, al menos en 50% de las mujeres con diabetes gestacional se diagnostica diabetes manifiesta en algún momento. Durante el embarazo, la principal preocupación en las mujeres con diabetes gestacional identificada es el crecimiento fetal excesivo, que incrementa la morbilidad materna y perinatal. La distocia de hombro es más frecuente en lactantes de madres diabéticas por el crecimiento fetal excesivo y el mayor depósito de grasa en los hombros. La cesárea y la preeclampsia también tienen un aumento significativo entre las mujeres con diabetes, tanto gestacional como manifiesta.

En las embarazadas asintomáticas se realizan análisis en busca de diabetes gestacional después de las 24 semanas de embarazo. No hay aceptación unánime en cuanto a los umbrales diagnósticos de las pruebas de tolerancia a la glucosa y, como dato importante, los desenlaces adversos en el embarazo al parecer suceden en un continuo de intolerancia a la glucosa, incluso si no se establece de manera formal el diagnóstico de diabetes gestacional. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda pruebas en dos etapas, es decir, comenzar con la prueba con 50 g de glucosa, que se practica a todas las embarazadas entre las 24 y 28 semanas de gestación. Si este resultado es anormal, se realiza la prueba diagnóstica con una carga de glucosa oral de 100 g (cuadro 19–4).

Las mujeres con diagnóstico de diabetes gestacional deben recibir asesoría nutricional y debe prescribirse insulina a las que tienen hiperglucemia en ayuno persistente. De manera histórica, la insulina se ha considerado el medicamento estándar para regular la glucemia. Los hipoglucemiantes orales, principalmente gliburida y metformina, se han analizado en estudios clínicos y al parecer logran el mismo grado de control glucémico sin mayores problemas en la madre o el neonato. Estos fármacos no han sido aprobados por la Food and Drug Administration para esta indicación; la seguridad a largo plazo de los fármacos orales no se ha estudiado adecuadamente en las mujeres o en sus hijos y la calidad del estudio de estos fármacos ha sido deficiente. El estándar actual de atención es la insulina, a menos que las circunstancias impidan su uso. En esos casos, la metformina es una opción razonable. Los regímenes de insulina casi siempre constan de varias inyecciones diarias de una dosis dividida en la que se mezclan sustancias de acción intermedia y de acción corta. Las insulinas regular y NPH, así como la insulina lispro y aspártica, no cruzan la placenta. Una vez que se instituye el tratamiento es importante vigilar constantemente la glucemia para valorar su regulación adecuada. La glucemia capilar se revisa cuatro veces al día, una vez en ayuno y tres después de las comidas. Se considera que el intervalo normal es de 60 a 90 mg/100 mL (3.3 a 5.0 mmol/L) en ayuno, y < 120 mg/100 mL (< 6.7 mmol/L) 2 h después de una comida. Está demostrado que el tratamiento intensivo con modificaciones dietéticas, insulina o ambas reduce las tasas de macrosomía, distocia de hombro y preeclampsia. Debido al aumento de la prevalencia de diabetes manifiesta en estas mujeres, deben valorarse seis a 12 semanas después del parto mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 2 h (carga de 75 g de glucosa).

B. Diabetes mellitus manifiesta

La diabetes mellitus manifiesta es la que antecede al embarazo. Hay una relación inversa entre el control glucémico y la aparición de malformaciones fetales; las mujeres cuyas concentraciones de hemoglobina glucosilada periconcepcional están en o cerca de las concentraciones normales tienen tasas de malformaciones, cercanas al valor basal. Como en la diabetes gestacional, el crecimiento fetal excesivo por la hiperglucemia mal controlada se mantiene como una preocupación sustancial por el aumento de la morbilidad materna y perinatal que acompaña a la macrosomía. Las mujeres con diabetes manifiesta están sujetas a muchas más complicaciones. El aborto espontáneo y los óbitos en el tercer trimestre son más frecuentes en ellas. También se eleva dos o tres veces el riesgo de malformaciones fetales, ya que la hiperglucemia durante la organogénesis tiene efecto teratógeno. Las malformaciones más frecuentes en los hijos de mujeres diabéticas son defectos cardiacos, esqueléticos y del tubo neural. Para la madre es mayor la probabilidad de infecciones e hipertensión relacionada con el embarazo.

La asesoría y la valoración de la paciente diabética antes de la concepción son ideales para mejorar al máximo los resultados del embarazo. Esto representa la oportunidad de optimizar el control de la glucemia y buscar indicios de daño orgánico. La valoración inicial de la mujer diabética debe incluir un panel químico completo, cuantificación de HbA_1c, obtención de orina de 24 h para cuantificación de proteína total y depuración de creatinina, examen del fondo ocular y ECG. La hipertensión es frecuente y a veces se necesita tratamiento. De manera óptima, es preciso lograr la euglucemia antes de la concepción y mantenerla durante el embarazo con autovigilancia domiciliaria diaria de la glucosa. Un programa dietético bien planeado es un elemento esencial, con ingestión de 1 800 a 2 200 kcal/día divididas en tres comidas y tres refrigerios. La insulina se aplica por vía subcutánea en un régimen de dosis divididas, como se describió antes para la paciente con diabetes gestacional. El uso de una bomba continua de insulina puede ser útil para algunos pacientes (cap. 27).

Durante todo el embarazo, las mujeres diabéticas deben valorarse cada dos a tres semanas y con mayor frecuencia si sus condiciones clínicas lo ameritan. En ocasiones es necesario ajustar el régimen de insulina conforme el embarazo avanza para regular la glucemia. A menudo se realiza una ecografía especializada alrededor de las 20 semanas de gestación para detectar malformaciones fetales. Los signos y síntomas de infección deben valorarse y tratarse pronto. En el tercer trimestre está indicada la vigilancia fetal y las pacientes con diabetes deben someterse a pruebas prenatales periódicas (casi siempre una prueba sin estrés o un perfil biofísico). El momento para programar el parto depende de la calidad del control de la diabetes y la presencia o ausencia de complicaciones médicas y el estado fetal. El objetivo es llegar a la semana 39 (38 semanas completas) y luego proceder al parto. Si se prevé el parto prematuro, es adecuado confirmar la madurez pulmonar.