19-22: Cardiopatía durante el embarazo

La fisiología normal del embarazo se caracteriza por adaptaciones cardiovasculares maternas. El gasto cardiaco aumenta en grado considerable como resultado del incremento del volumen por latido y la frecuencia cardiaca en reposo, además de que el volumen sanguíneo materno aumenta hasta en 50%. Es probable que las mujeres con anomalías funcionales o estructurales cardiacas no toleren bien estos cambios. Por lo tanto, aunque solo una pequeña cantidad de embarazos se complica por cardiopatía, ésta contribuye en forma desproporcionada a las tasas generales de morbilidad y mortalidad maternas. La mayoría de las enfermedades cardiacas en mujeres de edad reproductiva en Estados Unidos corresponde a cardiopatías congénitas. Sin embargo, la cardiopatía isquémica se observa con mayor frecuencia en embarazadas debido a las tasas cada vez mayores de cuadros coexistentes, como diabetes mellitus, hipertensión y obesidad.

Para fines prácticos, la mejor medición del estado cardiopulmonar está definida en la clasificación funcional de la New York Heart Association (véase el eCuadro 19–1). Casi todas las embarazadas con cardiopatía tienen una discapacidad funcional de clases I o II y, si bien casi siempre se anticipan buenos resultados en este grupo, las complicaciones como la preeclampsia, parto prematuro y peso bajo al nacer parecen presentarse con mayor frecuencia. Las pacientes con discapacidad más grave (clases III o IV) son raras en la obstetricia contemporánea, pero la mortalidad materna aumenta en gran medida en estas situaciones, casi siempre por insuficiencia cardiaca. Debido a estos riesgos, debe considerarse el aborto terapéutico por la salud materna en las mujeres con discapacidad grave por la enfermedad cardiaca. Los trastornos específicos que se relacionan con un riesgo muy alto de muerte materna incluyen el síndrome de Eisenmenger, hipertensión pulmonar primaria, síndrome de Marfan con dilatación de la raíz aórtica y estenosis mitral aórtica. En general, estos trastornos deben considerarse contraindicaciones para el embarazo.

Se hace énfasis la importancia del asesoramiento antes de la concepción en pacientes con cardiopatía. La valoración detallada antes del embarazo ofrece la oportunidad de analizar minuciosamente los riesgos y planear con detalle. Una vez embarazadas, las mujeres con una cardiopatía deben ser tratadas por un equipo de médicos con experiencia en la atención de este tipo de pacientes. La insuficiencia cardiaca es la complicación cardiovascular que acompaña más a menudo a la cardiopatía en embarazadas, y aumentan los desenlaces adversos para la madre y el feto cuando aparecen. Los síntomas de sobrecarga de volumen deben valorarse y tratarse pronto. El manejo del trabajo de parto depende de la lesión cardiaca de fondo y el grado de discapacidad. Las mujeres con antecedentes de arritmias deben ser sometidas a vigilancia cardiaca continua durante el trabajo de parto, el parto y el puerperio inmediato. Por lo general, la cesárea se reserva para las indicaciones obstétricas, pero muchas veces es conveniente en las mujeres en quienes están contraindicadas las maniobras de Valsalva. El periodo posparto temprano es un momento crucial para la administración de líquidos. Las pacientes predispuestas a la insuficiencia cardiaca deben vigilarse de cerca durante el puerperio.

No se recomienda la profilaxis para endocarditis infecciosa en un parto vaginal o por cesárea, si no hay una infección, salvo en el subgrupo muy pequeño de pacientes con el riesgo más alto de resultados adversos por endocarditis. Las mujeres con el mayor riesgo incluyen a aquellas con cardiopatía cianótica, válvulas prostéticas o ambas. Si existe una infección, como corioamnionitis, debe tratarse la infección subyacente con el régimen habitual y no es necesario agregar fármacos específicos para la profilaxis de la endocarditis. Si es necesaria, la profilaxis debe administrarse por vía IV (cuadro 33–5).