19-27: Varicela durante el embarazo

Muchas veces conocida como viruela loca, la infección por el virus de la varicela zóster (VZV) tiene una evolución bastante benigna cuando ocurre en la infancia, pero puede causar enfermedad grave en los adultos, sobre todo durante el embarazo. La infección da lugar a una inmunidad de por vida. Cerca de 95% de las mujeres nacidas en Estados Unidos tiene anticuerpos contra VZV para el momento en que alcanza la edad reproductiva. Se ha comunicado una incidencia de infección por VZV durante el embarazo de 7:10 000. La vacuna está contraindicada en el embarazo porque se desconocen los efectos de la vacuna en el feto. Las mujeres no embarazadas vacunadas deben evitar el embarazo durante un mes después de la inyección. La vacunación involuntaria en el embarazo temprano o dentro de un mes del embarazo no es una indicación para la terminación del embarazo, aunque las mujeres deben recibir asesoría sobre los riesgos teóricos.

A. Síntomas y signos

El periodo de incubación de la infección es de 10 a 20 días. A continuación ocurre la fase primaria, caracterizada por un síndrome similar a influenza, con malestar general, fiebre y aparición de un exantema maculopapular pruriginoso en el tronco, que se torna vesicular y después forma costras. Las embarazadas son susceptibles a la aparición de neumonía por VZV, con frecuencia una infección fulminante que requiere asistencia respiratoria. Después de la infección primaria, el virus se vuelve latente y asciende a los ganglios de las raíces dorsales. Es posible la reactivación subsiguiente en la forma de herpes zóster, muchas veces bajo circunstancias de mala respuesta inmunitaria, aunque esto es poco frecuente durante el embarazo.

Se han documentado dos tipos de infección fetal. La primera corresponde a un síndrome congénito de VZV que suele aparecer en 0.4% a 2% de los fetos expuestos a la infección primaria por VZV durante el primer trimestre e incluye anomalías de extremidades y dedos, microftalmía y microcefalia.

La infección durante el segundo y tercer trimestres es menos grave. La IgG materna cruza la placenta y protege al feto. Los únicos lactantes en riesgo de infección grave son los nacidos después de la viremia materna, pero antes de la aparición de anticuerpos de protección. La infección materna que se manifiesta cinco días antes o hasta dos días después del parto constituye un periodo determinado en forma arbitraria para el máximo peligro de transmisión al feto.

B. Datos de laboratorio

Por lo regular, el diagnóstico se establece por clínica. La verificación por laboratorio de una infección reciente se realiza por enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay), anticuerpos fluorescentes e inhibición de la hemoaglutinación. El líquido vesicular se puede enviar para el análisis cualitativo de la reacción en cadena de la polimerasa de varicela.

Se ha mostrado que la inmunoglobulina contra varicela zóster (VZIG, varicella-zoster immune globulin) previene o modifica los síntomas de infección en las personas expuestas. El éxito del tratamiento depende de la identificación de las personas susceptibles en el momento de la exposición o apenas después de ésta. Las mujeres con un antecedente dudoso o negativo de varicela deben someterse a estudio de anticuerpos, ya que en su gran mayoría tuvieron exposición previa. Si no se detecta la presencia de anticuerpos, lo ideal es aplicar VZIG (625 unidades por vía IM) en término de 96 h de la exposición para obtener su eficacia máxima, pero el CDC señala que se pueden administrar incluso 10 días después. No hay efectos adversos conocidos de la administración de VZIG durante el embarazo, aunque el periodo de incubación puede prolongarse. Los bebés nacidos de mujeres en las que los síntomas se desarrollaron en el periodo de cinco días antes del parto a dos días después del mismo también deben recibir VZIG (125 unidades).

Las embarazadas con varicela muchas veces mejoran con aciclovir VO (800 mg cada 6 h durante cinco días) si el tratamiento se instituye en las primeras 24 h después de que aparece el eritema. Se ha demostrado que este tratamiento mejora los síntomas en la madre, pero no previene la varicela congénita. Estas mujeres se deben vigilar en forma estrecha y hospitalizar al primer signo de daño pulmonar. En caso de neumonía por VZV se recomienda administrar aciclovir intravenoso (10 mg/kg IV cada 8 h).