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A. Datos de laboratorio
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El aumento de las concentraciones séricas de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa (ALT y AST) refleja lesión hepatocelular. Las cifras normales de referencia para ALT y AST son inferiores a lo que por lo general se notifica cuando se excluye a las personas con factores de riesgo para hígado graso. El límite superior normal para ALT es de 29 a 33 U/L en varones y de 19 a 25 U/L en mujeres. Las concentraciones disminuyen con la edad y se correlacionan con el índice de masa corporal y la mortalidad por hepatopatía y de forma inversa, con el consumo de cafeína y con la actividad física. Existe controversia sobre si las elevaciones persistentes en las concentraciones de ALT se asocian con concentraciones altas o bajas de vitamina D y, en la población general, con la mortalidad por arteriopatía coronaria, cáncer, diabetes mellitus y mortalidad por todas las causas; se ha informado que el aumento de las concentraciones de AST se asocia con menor esperanza de vida. La obesidad paterna de comienzo temprano y la obesidad central son factores de riesgo del aumento de las concentraciones de ALT. Dichos niveles muestran incremento leve en >25% de personas con celiaquía no tratada y en pacientes con diabetes tipo 1 con la llamada hepatopatía glucógena y a menudo aumentan de modo transitorio en sujetos sanos que comienzan a ingerir 4 g de paracetamol al día o muestran un incremento acelerado de peso con dietas a base de comida rápida. Las concentraciones pueden aumentar en forma notable pero transitoria en individuos con obstrucción aguda de vías biliares por coledocolitiasis. La esteatosis hepática no alcohólica es, con mucho, la causa más común de incremento leve o moderado de los niveles de aminotransferasas. Las concentraciones altas de las dos enzimas, a menudo > 1 000 unidades/L (> 20 mckat/L) son el signo definitorio de la necrosis o la inflamación hepatocelular. El incremento de las concentraciones de fosfatasa alcalina se identifica en la colestasis o la hepatopatía infiltrante (como la causada por neoplasias, granulomas o amiloidosis). Los aumentos aislados de fosfatasa alcalina de origen hepático y no de origen óseo, intestinal o placentario, se confirman con el aumento concomitante de los niveles de gamma-glutamiltranspeptidasa o 5’-nucleotidasa. Al parecer, las concentraciones séricas de gamma-glutamil transpeptidasa guardan relación con el riesgo de mortalidad y discapacidad en la población general. El diagnóstico diferencial de cualquier incremento de las pruebas de función hepática incluye toxicidad por fármacos, remedios herbolarios y toxinas.
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B. Estudios de imagen
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La demostración de dilatación de los conductos biliares por ecografía (eFig. 16–7) o tomografía computarizada (CT, computed tomography) denota obstrucción de los mismos (sensibilidad de 90% a 95%). Por medio de ecografía, CT (eFig. 16–8) y MRI puede demostrarse la presencia de hepatomegalia, tumores intrahepáticos e hipertensión portal. El uso de ecografía Doppler de color o medios de contraste que ocasionen microburbujas aumenta la sensibilidad de la ecografía transcutánea para identificar neoplasias pequeñas. La MRI es la técnica más exacta para detectar lesiones hepáticas aisladas, como hemangiomas, hiperplasia nodular focal o infiltración grasa focal y para detectar sobrecarga de hierro por el hígado. Las técnicas más sensibles para detectar pequeñas metástasis hepáticas individuales en personas elegibles para extirpación son las imágenes obtenidas por CT multifásica helicoidal o politomográfica; MRI con uso de gadolinio o ferumóxidos como medio de contraste; la portografía arterial por CT, en la cual la detección de imágenes se hace después de goteo intravenoso de medio de contraste a través de un catéter en la arteria mesentérica superior y la ecografía transoperatoria. La MRI dinámica con gadolinio y la administración de óxido de hierro superparamagnético son métodos prometedores para la visualización de fibrosis hepática. Debido a su costo mucho más bajo, es preferible la ecografía a la CT (unas seis veces más costosa) o la MRI (cerca de siete veces más costosa) como método de detección. La tomografía por emisión de positrones (PET, positron emission tomography) puede usarse para detectar pequeños tumores pancreáticos y metástasis. La ecografía permite detectar cálculos con sensibilidad de 95 por ciento.
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La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) es un método sensible que no implica invasividad para detectar cálculos, estenosis y dilatación de conductos biliares; no obstante, es menos segura que la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography) (eFig. 16–9) para distinguir entre estenosis malignas y benignas. La ERCP exige la intervención de un endoscopista hábil y puede servir para demostrar causas pancreáticas o ampollosas de ictericia, llevar a cabo una esfinterotomía y extracción de cálculos, insertar una prótesis a través de una lesión obstructiva o facilitar la colangiopancreatoscopia directa. Las complicaciones de la ERCP son pancreatitis (≤ 5%) y, con menor frecuencia, colangitis, hemorragia o perforación duodenal después de esfinterotomía. Los factores de riesgo de la pancreatitis posterior a ERCP son ser mujer, embarazo, un cuadro previo de pancreatitis posterior a dicho estudio, sospecha de disfunción del esfínter de Oddi y dificultad o fracaso de la canulación. La colangiografía transhepática percutánea (PTC, percutaneous transhepatic cholangiography) es otro método para valorar la anatomía del árbol biliar (eFig. 16–10). En 3% de los casos surgen complicaciones graves con la PTC, entre las que se incluyen fiebre, bacteriemia, peritonitis biliar y hemorragia intraperitoneal. La ecografía endoscópica (EUS, endoscopic ultrasonography) es el estudio más sensible para detectar lesiones pequeñas de la ampolla o la cabeza pancreática y para descubrir invasión de la vena porta por cáncer pancreático. También es exacta para reconocer o excluir cálculos en conductos biliares.
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La biopsia hepática percutánea se considera el estudio definitivo para determinar la causa y la gravedad histológica de la disfunción hepatocelular o de la hepatopatía infiltrativa, aunque está sujeta a error de muestreo y a interpretación subjetiva. En pacientes con posible enfermedad metastásica o con tumoración en el hígado, se efectúa con guía ecográfica o con CT. Puede utilizarse un acceso transyugular en pacientes con coagulopatía o ascitis y en casos selectos, la biopsia hepática guiada por ecografía endoscópica ha demostrado ventajas. El riesgo de hemorragia después de una biopsia hepática percutánea se aproxima a 0.6% y se incrementa en personas con recuento plaquetario ≤ 60 000/μL (60 × 109/µL). El riesgo de muerte es de hasta 0.1%. Se utilizan los paneles de exámenes de sangre (p. ej., FibroSure®, calificación de fibrosis de hepatopatía adiposa no alcohólica [NAFLD], calificación mejorada de fibrosis hepática) y la elastografía (vibración transitoria controlada, ondas de corte, radiación acústica o elastografía por resonancia magnética) para la medición de la rigidez hepática con el fin de estimar la etapa de fibrosis hepática y el grado de hipertensión portal sin la necesidad de biopsia hepática; son más precisas para descartar fibrosis avanzada.