16-03: Hepatitis B aguda

• Periodo prodrómico con anorexia, náusea, vómito, malestar general y aversión por el cigarrillo.

• Fiebre, hepatomegalia dolorosa, ictericia.

• Recuento leucocítico normal o disminuido; al inicio, aumento importante de las concentraciones de aminotransferasas.

• En la biopsia de hígado se advierte necrosis hepatocelular e infiltrado de mononucleares, pero rara vez está indicada.

El virus de la hepatitis B (HBV, hepatitis B virus) es un hepadnavirus de 42 nm con un genoma de DNA bicatenario parcial, proteína central interna (antígeno central de hepatitis B, HBcAg) y cubierta superficial externa (antígeno de superficie de hepatitis B, HBsAg). Hay 10 genotipos diferentes (A a J) que pueden influir en el curso de la infección y la respuesta al tratamiento antiviral. El polipéptido cotransportador de sodio-taurocolato (NTCP) parece ser un receptor celular del virus de la hepatitis B en los hepatocitos. Por lo regular, el HBV se transmite por inoculación de sangre, hemoderivados infectados o por contacto sexual; se encuentra en saliva, semen y secreciones vaginales. Las madres positivas a HBsAg pueden transmitir HBV durante el parto; el riesgo de infección crónica en el lactante es hasta de 90 por ciento.

Desde 1990, la incidencia de infección por HBV en Estados Unidos ha disminuido de 8.5 a 1.5 casos por 100 000 habitantes. La prevalencia es de 0.27% en personas de seis años de edad o más. Gracias a la vacunación universal desde 1992, ahora la exposición a HBV es muy baja entre las personas de 18 años de edad o menos. El HBV es frecuente en varones que tienen relaciones sexuales con varones y en quienes consumen drogas inyectables (alrededor de 7% de los individuos infectados con VIH tiene infección concurrente con HBV), pero la cifra más alta de infecciones se debe a la transmisión heterosexual. Otros grupos de riesgo son pacientes y personal de centros de hemodiálisis, médicos, dentistas y enfermeras, así como personal de laboratorios clínicos, de anatomopatología y bancos de sangre. La mitad de los pacientes con hepatitis B aguda en Estados Unidos estuvo encarcelada o recibió tratamiento previo para alguna infección de transmisión sexual. El riesgo de infección por HBV por transfusiones de sangre en Estados Unidos es de casi un caso por 350 000 unidades transfundidas. Se recomienda la detección sistemática de la infección por HBV en grupos de alto riesgo de acuerdo con las recomendaciones de la US Preventive Services Task Force.

El periodo de incubación de la hepatitis B es de seis semanas a seis meses (promedio, 12 a 14 semanas). El comienzo de la enfermedad es más lento y las concentraciones de aminotransferasas son mayores, en promedio, que en el caso de la infección por HAV. En menos de 1% de los pacientes ocurre hepatitis fulminante, con una tasa de mortalidad que llega a 60%. Después de hepatitis B aguda persiste la infección por dicho virus en 1% a 2% de adultos con buena función inmunitaria, pero el porcentaje es mayor en niños y adultos con inmunodepresión. Hay hasta 2.2 millones de personas (se incluye un estimado de 1.32 millones de personas extranjeras que vienen de áreas endémicas) con hepatitis B crónica en Estados Unidos y 248 millones de personas en todo el mundo. En comparación con la población general, la prevalencia de infección crónica por HBV se incrementa dos a tres veces en individuos de raza negra no latinoamericanos y 10 veces en individuos de origen asiático. Los individuos con hepatitis B crónica, en particular cuando la infección por este virus se adquiere tempranamente en la vida y persiste la replicación viral, están expuestos a un riesgo sustancial de presentar cirrosis y carcinoma hepatocelular (incluso de 25% a 40%); los varones están expuestos a un mayor riesgo que las mujeres.

A. Síntomas y signos

El cuadro clínico de la hepatitis viral es muy variable y va desde la infección asintomática sin ictericia hasta la enfermedad fulminante y la muerte en unos cuantos días. En la figura 16–2 se muestra la evolución típica de la infección por HBV. El comienzo puede ser repentino o gradual y el cuadro clínico, similar al de la hepatitis A aguda. La enfermedad del suero puede aparecer en fase temprana de la hepatitis B aguda. Por lo regular hay fiebre y es de poca intensidad. La defervescencia y un descenso de la frecuencia del pulso suelen coincidir con el comienzo de la ictericia. La infección causada por HBV puede vincularse con glomerulonefritis y poliarteritis nudosa.

El cuadro agudo suele ceder en un plazo de dos a tres semanas, con recuperación clínica y de datos de laboratorio completa a las 16 semanas. En 5% a 10% de los casos la evolución puede ser más duradera, pero menos de 1% seguirá un curso fulminante. La hepatitis B puede tornarse crónica.

B. Datos de laboratorio

Los datos de laboratorio son similares a los observados en la hepatitis A aguda, aunque las concentraciones séricas de aminotransferasas son mayores, en promedio, que las de hepatitis B aguda y no constituye un signo particular la colestasis intensa. La prolongación extraordinaria del tiempo de protrombina en la hepatitis grave guarda relación con la mayor mortalidad.

Se identifican algunos antígenos y anticuerpos, así como DNA de HBV que guardan relación con la infección por HBV y que ayudan a establecer el diagnóstico. En el cuadro 16–5 se incluye una interpretación de los perfiles serológicos comunes.

1. HBsAg

La aparición de HBsAg en el suero es el primer signo de infección, inclusive antes de que surjan manifestaciones bioquímicas de hepatopatía y dicho signo persiste durante toda la enfermedad clínica. La persistencia de dicho antígeno por más de seis meses después de la enfermedad aguda denota que surgió la forma crónica de la hepatitis B.

2. Anticuerpos contra HBs

En muchas personas, después de que desaparece el antígeno HBsAg y después de la vacunación satisfactoria contra la hepatitis B, se identifican anticuerpos específicos contra HBsAg (anti-HBs). La desaparición del antígeno y la aparición del anticuerpo denotan la recuperación del sujeto de la infección por HBV, ausencia de infecciosidad, e inmunidad.

3. Anticuerpos contra HBc

Los anticuerpos IgM contra HBc aparecen poco después de que se detecta HBsAg. En el suero no aparece solo el HBcAg, aunque se ha identificado el antígeno central relacionado con la hepatitis B (HBcrAg, hepatitis B core-related antigen) y su presencia en suero se correlaciona con la presencia de DNA cerrado, circular con enlace covalente (cccDNA, covalently closed circular DNA) en el núcleo de los hepatocitos infectados. En el marco de la hepatitis aguda, las concentraciones de IgM contra HBc denotan la existencia de hepatitis B aguda y llena la brecha serológica en pacientes ocasionales en los que desaparece HBsAg, pero que no tienen todavía anticuerpos contra HBs detectable. IgM contra HBc persiste tres a seis meses y a veces más tiempo. Los anticuerpos IgM contra el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBc) también reaparecen durante brotes de hepatitis B crónica previamente inactiva (véase antes). Durante la hepatitis B aguda también aparece IgG antiHBc, pero persiste de manera indefinida, ya sea que se recupere el paciente (con la aparición de anti-HBs en suero) o desarrolle hepatitis B crónica (con persistencia de HBsAg). En donadores de sangre asintomáticos, un anti-HBc aislado sin otros resultados serológicos positivos para HBV puede representar un resultado falso positivo o infección latente en la cual el DNA de HBV solo es detectable mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction).

4. HBeAg

Es la forma secretora de HBcAg que aparece en suero durante la incubación poco después de la detección de HBsAg. El HBeAg indica replicación viral e infectividad. La persistencia de HBeAg en suero después de tres meses representa una probabilidad mayor de hepatitis B crónica. Su desaparición va seguida con frecuencia de la aparición de anti-HBe, lo que en general indica disminución de la replicación viral y menor infectividad.

5. DNA de HBV

La presencia de DNA de HBV en suero casi siempre es paralela a la presencia de HBeAg, aunque el DNA de HBV es un marcador más sensible y preciso de replicación viral e infectividad. Mucho tiempo después de que un paciente se recupera de hepatitis B aguda pueden persistir en suero e hígado cifras muy bajas de DNA de HBV, detectables solo con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, pero el DNA de HBV en suero está unido a IgG y rara vez es infeccioso. Ocasionalmente las personas tienen infecciones asintomáticas por HBV con DNA detectable del virus en el hígado en ausencia de marcadores serológicos convencionales. En algunos pacientes con hepatitis B crónica se observan concentraciones séricas altas de DNA de HBV sin HBeAg por el desarrollo de una mutación en el promotor central o la región precentral del gen que codifica HBcAg; estas mutaciones evitan la síntesis de HBeAg en hepatocitos infectados. Cuando hay otras mutaciones en el gen central, el mutante precentral acentúa la gravedad de la infección por HBV e incrementa el riesgo de cirrosis (véase después).

El diagnóstico diferencial incluye hepatitis A y los mismos trastornos listados en el diagnóstico diferencial de la hepatitis A aguda (véase antes). Además, debe considerarse la infección concomitante con HDV (véase después).

No es necesario el aislamiento estricto. Es esencial que se laven las manos de forma adecuada los miembros del personal médico en contacto con utensilios, ropas de cama o ropas personales contaminadas. Dicho personal debe eliminar con gran cuidado las agujas desechables y no colocarles de nuevo su capuchón. Las pruebas de detección realizadas en sangre donada en busca de HBsAg, anti-HBc y anti-HCV han disminuido de manera notable el riesgo de hepatitis postransfusional. En toda embarazada hay que realizar pruebas para identificar el HBsAg. Las personas infectadas por HBV deben tener relaciones sexuales con protección. La inmunoprofilaxis del recién nacido reduce el riesgo de transmisión perinatal de la infección por HBV; cuando las concentraciones de DNA de HBV en suero materno son ≥ 200 000 UI/mL (o las concentraciones de HBsAg en suero materno se encuentran por arriba de 4 a 4.5 log₁₀ UI/mL), debe iniciarse el tratamiento antiviral materno en el tercer trimestre y esto es particularmente importante si podría retrasarse la aplicación de la vacunación inicial al recién nacido (véase hepatitis B crónica y hepatitis D crónica). Los profesionales de la salud infectados por HBV pueden seguir sus labores médicas u odontológicas si cumplen con las guías de los Centers for Control and Prevention.

La inmunoglobulina de hepatitis B (HBIG, hepatitis B immune globulin) puede proteger de la enfermedad o disminuir su gravedad si se administran dosis altas en los siete días posteriores a la exposición (la dosis del adulto es de 0.06 mL /kg de peso corporal), seguidas del inicio de una serie de vacunas contra HBV. Se recomienda tal estrategia para personas expuestas a material contaminado por HBsAg, a través de las mucosas o de grietas de la piel o personas que han tenido contacto sexual con otras infectadas por HBV (independientemente de la presencia o ausencia del HBeAg en el individuo presuntamente infectado). También está indicada la administración de HBIG para recién nacidos hijos de madres positivas para HBsAg con inicio de la serie de vacunación al mismo tiempo, ambas administradas en las primeras 12 h después del nacimiento (administrada en diferentes sitios de inyección).

En Estados Unidos los CDC recomiendan vacunar a todos los lactantes, niños y adultos que están en peligro de padecer hepatitis B (incluidas las personas > 60 años con diabetes mellitus) o que solicitan la vacunación. La vacuna parece ser subutilizada en adultos en los cuales se recomienda la vacunación. Más de 90% de los individuos que reciben la vacuna generan anticuerpos protectores contra la hepatitis B; la respuesta es mala en personas con inmunodepresión, incluidos los pacientes que reciben diálisis (en especial los que tienen diabetes mellitus) (cuadro 30–7). La menor respuesta a la vacuna pudiera tener, en algunos casos, origen genético y se ha vinculado con factores como tener más de 40 años y celiaquía. El régimen estándar para adultos es de 10 a 20 mcg (según la presentación del producto), que se repetirá al mes y a los seis meses, aunque se han aprobado otros esquemas que incluyen el acelerado, que comprende la aplicación a los cero, uno, dos y 12 meses y a los cero, siete y 21 días y además a los 12 meses. Para que la absorción sea más fiable, el sitio preferido de aplicación es el músculo deltoides. En los lactantes que tienen menos de seis meses de edad se aplican fórmulas de vacunas que no tienen timerosal, conservador que contiene mercurio. La FDA aprobó en el año 2017 el uso de una nueva vacuna, Heplisav-B, que es un ingrediente novedoso que estimula el sistema inmunitario, para su uso en adultos. La inmunización requiere solo dos inyecciones y Heplisav-B parece ser más eficaz que las vacunas previas contra HBV. Si se considera conveniente corroborar la seroconversión, se pueden medir los títulos de anticuerpo anti-HBs después de la vacunación. La protección al parecer es excelente incluso si los títulos del anticuerpo casi desaparecen (20 años como mínimo) y, por tal razón, no se recomienda la revacunación sistemática con refuerzos, pero sí se recomienda tal práctica en el caso de personas con inmunodepresión en quienes los títulos de anticuerpos anti-HBs disminuyen a < 10 mUI/mL. Para personas que no reaccionan con la vacuna, tres dosis adicionales pueden generar cifras de anticuerpos anti-HBs seroprotectoras en 30% a 50% de los sujetos. La vacunación universal de recién nacidos en países en donde el HBV es endémico ha disminuido la incidencia de carcinoma hepatocelular. La inmunización incompleta es el factor pronóstico más importante de hepatopatía entre los individuos vacunados. Por desgracia, casi 64 millones de adultos de alto riesgo en Estados Unidos permanecen susceptibles a la infección por HBV.

La farmacoterapia de la hepatitis B aguda es la misma que para la hepatitis A aguda. La encefalopatía o la coagulopatía grave denotan que la insuficiencia hepática aguda es inminente y es indispensable hospitalizar a la persona en un centro de trasplante de hígado. Por lo regular no se necesita el tratamiento antiviral en individuos con hepatitis B aguda, pero casi siempre se prescribe en casos de hepatitis B fulminante, así como en la reactivación espontánea de la hepatitis B crónica que se manifiesta como insuficiencia hepática crónica agudizada (véase Insuficiencia hepática aguda).

En muchos pacientes la recuperación clínica se completa en tres a seis meses. Los signos de disfunción hepática que se manifiestan en las pruebas de laboratorio pueden persistir más tiempo, pero los pacientes en su mayoría se recuperan del todo. La tasa de mortalidad de la hepatitis B aguda es de 0.1% a 1%, pero es mayor si se agrega la hepatitis D.

En 1% a 2% de adultos inmunocompetentes con hepatitis B aguda se desarrolla la forma crónica, que se caracteriza por mayores concentraciones de aminotransferasas por más de tres a seis meses, pero la forma crónica se observa hasta en 90% de recién nacidos y lactantes infectados y en una proporción sustancial de adultos con inmunodepresión. Al final aparece cirrosis hasta en 40% de los que tienen hepatitis crónica B y el riesgo de dicha complicación es aún mayor en individuos infectados al mismo tiempo por hepatitis B y C o en los infectados por VIH. Los cirróticos están expuestos al riesgo de padecer carcinoma hepatocelular con una frecuencia de 3 a 5% por año. Incluso en ausencia de cirrosis están expuestos a un mayor riesgo los individuos con hepatitis B crónica, en particular los que tienen replicación viral activa.

Es necesario referir a los pacientes con hepatitis aguda que necesitan biopsia del hígado para establecer el diagnóstico.

• Si hay encefalopatía.

• INR > 1.6.

• Si el paciente no se mantiene hidratado.