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El cuadro clínico de la hepatitis viral es muy variable y va desde la infección asintomática sin ictericia hasta la enfermedad fulminante y la muerte en unos cuantos días. En la figura 16–2 se muestra la evolución típica de la infección por HBV. El comienzo puede ser repentino o gradual y el cuadro clínico, similar al de la hepatitis A aguda. La enfermedad del suero puede aparecer en fase temprana de la hepatitis B aguda. Por lo regular hay fiebre y es de poca intensidad. La defervescencia y un descenso de la frecuencia del pulso suelen coincidir con el comienzo de la ictericia. La infección causada por HBV puede vincularse con glomerulonefritis y poliarteritis nudosa.
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El cuadro agudo suele ceder en un plazo de dos a tres semanas, con recuperación clínica y de datos de laboratorio completa a las 16 semanas. En 5% a 10% de los casos la evolución puede ser más duradera, pero menos de 1% seguirá un curso fulminante. La hepatitis B puede tornarse crónica.
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B. Datos de laboratorio
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Los datos de laboratorio son similares a los observados en la hepatitis A aguda, aunque las concentraciones séricas de aminotransferasas son mayores, en promedio, que las de hepatitis B aguda y no constituye un signo particular la colestasis intensa. La prolongación extraordinaria del tiempo de protrombina en la hepatitis grave guarda relación con la mayor mortalidad.
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Se identifican algunos antígenos y anticuerpos, así como DNA de HBV que guardan relación con la infección por HBV y que ayudan a establecer el diagnóstico. En el cuadro 16–5 se incluye una interpretación de los perfiles serológicos comunes.
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La aparición de HBsAg en el suero es el primer signo de infección, inclusive antes de que surjan manifestaciones bioquímicas de hepatopatía y dicho signo persiste durante toda la enfermedad clínica. La persistencia de dicho antígeno por más de seis meses después de la enfermedad aguda denota que surgió la forma crónica de la hepatitis B.
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2. Anticuerpos contra HBs
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En muchas personas, después de que desaparece el antígeno HBsAg y después de la vacunación satisfactoria contra la hepatitis B, se identifican anticuerpos específicos contra HBsAg (anti-HBs). La desaparición del antígeno y la aparición del anticuerpo denotan la recuperación del sujeto de la infección por HBV, ausencia de infecciosidad, e inmunidad.
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3. Anticuerpos contra HBc
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Los anticuerpos IgM contra HBc aparecen poco después de que se detecta HBsAg. En el suero no aparece solo el HBcAg, aunque se ha identificado el antígeno central relacionado con la hepatitis B (HBcrAg, hepatitis B core-related antigen) y su presencia en suero se correlaciona con la presencia de DNA cerrado, circular con enlace covalente (cccDNA, covalently closed circular DNA) en el núcleo de los hepatocitos infectados. En el marco de la hepatitis aguda, las concentraciones de IgM contra HBc denotan la existencia de hepatitis B aguda y llena la brecha serológica en pacientes ocasionales en los que desaparece HBsAg, pero que no tienen todavía anticuerpos contra HBs detectable. IgM contra HBc persiste tres a seis meses y a veces más tiempo. Los anticuerpos IgM contra el antígeno central de la hepatitis B (anti-HBc) también reaparecen durante brotes de hepatitis B crónica previamente inactiva (véase antes). Durante la hepatitis B aguda también aparece IgG antiHBc, pero persiste de manera indefinida, ya sea que se recupere el paciente (con la aparición de anti-HBs en suero) o desarrolle hepatitis B crónica (con persistencia de HBsAg). En donadores de sangre asintomáticos, un anti-HBc aislado sin otros resultados serológicos positivos para HBV puede representar un resultado falso positivo o infección latente en la cual el DNA de HBV solo es detectable mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR, polymerase chain reaction).
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Es la forma secretora de HBcAg que aparece en suero durante la incubación poco después de la detección de HBsAg. El HBeAg indica replicación viral e infectividad. La persistencia de HBeAg en suero después de tres meses representa una probabilidad mayor de hepatitis B crónica. Su desaparición va seguida con frecuencia de la aparición de anti-HBe, lo que en general indica disminución de la replicación viral y menor infectividad.
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La presencia de DNA de HBV en suero casi siempre es paralela a la presencia de HBeAg, aunque el DNA de HBV es un marcador más sensible y preciso de replicación viral e infectividad. Mucho tiempo después de que un paciente se recupera de hepatitis B aguda pueden persistir en suero e hígado cifras muy bajas de DNA de HBV, detectables solo con la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, pero el DNA de HBV en suero está unido a IgG y rara vez es infeccioso. Ocasionalmente las personas tienen infecciones asintomáticas por HBV con DNA detectable del virus en el hígado en ausencia de marcadores serológicos convencionales. En algunos pacientes con hepatitis B crónica se observan concentraciones séricas altas de DNA de HBV sin HBeAg por el desarrollo de una mutación en el promotor central o la región precentral del gen que codifica HBcAg; estas mutaciones evitan la síntesis de HBeAg en hepatocitos infectados. Cuando hay otras mutaciones en el gen central, el mutante precentral acentúa la gravedad de la infección por HBV e incrementa el riesgo de cirrosis (véase después).