Con la identificación más temprana de la insuficiencia hepática aguda ha disminuido la frecuencia de edema cerebral y la supervivencia global ha mejorado de manera gradual desde la década de 1970 y en la actualidad la tasa alcanza 75%. La tasa de supervivencia de la insuficiencia hepática fulminante con encefalopatía grave es de apenas 20%. La causa de la lesión hepática es el determinante más importante de la supervivencia sin trasplante. En el caso de la hepatotoxicidad por paracetamol, la supervivencia sin trasplante de hígado es de 75% y no excede de 8% en pacientes a quienes se injerta hígado. Las tasas de supervivencia también son favorables para la hepatitis A, hepatitis isquémica y hepatopatía relacionada con el embarazo. En pacientes con insuficiencia hepática fulminante por otras causas el pronóstico es insatisfactorio en aquellos < 10 años y > 40 años de edad y en los que tienen una reacción farmacológica idiosincrásica, pero al parecer mejora cuando se administra acetilcisteína a individuos con encefalopatía en etapas 1 o 2. Los polimorfismos de los genes que codifican las queratinas 8 y 18 parecen afectar los resultados. Otros factores de mal pronóstico son concentraciones de bilirrubinas > 18 mg/100 mL (307.8 µmol/L), INR > 6.5, inicio de la encefalopatía más de siete días después del inicio de la ictericia y bajas concentraciones de factor V (menos de 20% de lo normal en pacientes < 30 años y 30% o menos en individuos ≥ 30 años). Cuando la insuficiencia hepática fulminante es inducida por paracetamol, entre los indicadores de mal pronóstico se encuentran acidosis (pH < 7.3); INR >6.5 e hiperazoemia (creatinina sérica 3.4 mg/100 mL [283.22 μmol/L] o más alta), en tanto que el aumento de las concentraciones de α-fetoproteína en suero anticipa un desenlace favorable. La supervivencia también es menor cuando aumentan las concentraciones sanguíneas de lactato (> 3.5 meq/L [3.5 mmol/L]); de amoniaco (> 211 mcg/100 mL [124 μmol/L]) y posible hiperfosfatemia (> 3.7 mg/100 mL [1.2 mmol/L]). En un estudio se demostró que los pacientes con incremento persistente de las concentraciones de amoniaco en sangre arterial (≥ 211 mcg/100 mL [122 μmol/L] o más alta) durante tres días, tenían mayor número de complicaciones y de muerte que los sujetos en quienes disminuían las concentraciones de amoniaco. El desarrollo de la trombocitopenia en la primera semana se asocia con el desarrollo de insuficiencia de varios órganos y con malos resultados. Se han planteado diversos índices pronósticos: la puntuación “BiLE” basada en bilirrubina y lactato séricos y la causa; el modelo Acute Liver Failure Early Dynamic (ALFED) basado en las concentraciones de amoníaco arterial, bilirrubina sérica, INR y encefalopatía hepática y el índice del Acute Liver Failure Study Group (ALFSG), basado en el grado del coma, INR, concentraciones séricas de bilirrubina y fosfatasa y de M30, producto de desdoblamiento de la citoqueratina-18 caspasa. La probabilidad de supervivencia sin trasplante al momento de la hospitalización puede calcularse con un modelo de regresión que incorpora el grado de encefalopatía hepática, la causa, uso de vasopresores y transformación logarítmica de la bilirrubina sérica e INR. Para la insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol se ha observado un buen nivel de discriminación con un modelo que incorpora grados de encefalopatía hepática ≥ 3, puntuación de escala de coma de Glasgow, insuficiencia cardiovascular, presión arterial media, INR, bilirrubina sérica, AST sérica, creatinina sérica, pH y lactato arteriales. En general, se considera el trasplante hepático de urgencia para pacientes con encefalopatía en etapas 2 a 3 o una calificación MELD ≥ 30.5 (véase la sección Cirrosis) y se asocia con una tasa de supervivencia a cinco años de 70%. En la intoxicación por setas, se considera el trasplante de hígado si el intervalo entre la ingestión y el inicio de la diarrea es <8 h o la INR es de 6.0 o más alta, incluso si no hay encefalopatía. La insuficiencia hepática crónica agudizada tiene mal pronóstico, en particular cuando se asocia con disfunción renal; algunos pacientes pueden ser elegibles para trasplante hepático.