16-08: Hepatopatía alcohólica

El baclofeno parece ser seguro en personas con hepatopatía alcohólica en etapa terminal, pero puede empeorar la encefalopatía hepática.

• Consumo prolongado de alcohol por lo general > 80 g/día en varones y 30 a 40 g/día en mujeres con hepatitis alcohólica o cirrosis.

• Por lo general, el hígado graso es asintomático.

• La fiebre, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia sensible e ictericia son característicos de la hepatitis alcohólica, pero es posible que el paciente no tenga síntomas.

• Casi siempre se observa incremento de AST, pero rara vez más de 300 U/L (6 mckat/L); la AST es mayor que la ALT, en general por un factor de dos o más.

• La hepatitis alcohólica muchas veces es reversible, pero en Estados Unidos es el precursor más frecuente de cirrosis.

El consumo excesivo de alcohol puede causar hígado graso, hepatitis y cirrosis. Pueden utilizarse herramientas validadas, como el Alcohol Use Disorders Inventory Test (AUDIT) para identificar personas con abuso y dependencia al alcohol (cuadro 1–6). La hepatitis alcohólica se caracteriza por inflamación aguda o crónica y necrosis del parénquima hepático inducidas por alcohol. La hepatitis alcohólica suele ser una enfermedad reversible; sin embargo, en Estados Unidos es el precursor más frecuente de cirrosis y se acompaña de cuatro a cinco veces el número de hospitalizaciones y muertes que la hepatitis C, que es la segunda causa más frecuente de cirrosis.

Se calcula que la frecuencia de cirrosis alcohólica es de 10% a 15% en personas que consumen más de 50 g de alcohol (120 mL de whisky [50° GL], 450 mL de vino o cuatro latas de 360 mL de cerveza) al día por más de 10 años (aunque el riesgo de cirrosis puede ser más bajo con el vino que con un consumo semejante de cerveza o licores). El riesgo de cirrosis es menor (5%) cuando no hay otros factores concurrentes como hepatitis viral crónica u obesidad. Los factores genéticos, lo que incluye polimorfismos genéticos que codifican a la proteína 3 que contiene el dominio de fosfolipasa similar a patatina (PNPLA3, patatin-like phospholipase domain-containing protein 3), factor de necrosis tumoral, citocromo P450 2E1, glutatión S transferasa y galectina 9 y la heterocigosidad del alelo Z del gen para la deficiencia de antitripsina alfa-1 también explican las diferencias en la susceptibilidad y en la gravedad de la enfermedad hepática. Las mujeres parecen ser más susceptibles que los varones, en parte por sus concentraciones más bajas de deshidrogenasa de alcohol en la mucosa gástrica, pero los varones jóvenes que beben excesivamente se encuentran en riesgo de hepatopatía en etapas tardías de la vida, cuando podrían ya no beber tanto. Más de 80% de los pacientes con hepatitis alcohólica han bebido 5 años o más antes de la aparición de los síntomas que pueden atribuirse al desarrollo de hepatopatía; mientras más prolongada sea la duración del consumo de alcohol (10 a 15 años o más) y más intenso sea el consumo de alcohol, mayor es la probabilidad de desarrollar hepatitis alcohólica y cirrosis. En individuos que beben alcohol excesivamente, la tasa del metabolismo de etanol puede ser lo suficientemente elevada para permitir el consumo de grandes cantidades sin incrementar las concentraciones de alcohol en sangre por arriba de 80 mg/100 mL.

Las deficiencias en las vitaminas y calorías probablemente contribuyan al desarrollo de hepatitis alcohólica y su progresión a la cirrosis. Muchos de los efectos adversos del alcohol sobre el hígado parecen ser mediados por el factor de necrosis tumoral y el metabolismo oxidativo de acetaldehído, que contribuye a la peroxidación lipídica y a la inducción de una respuesta inmunitaria después de su unión covalente a las proteínas en el hígado. La participación del microbioma intestinal en la patogenia de la hepatitis alcohólica es un área de investigación activa.

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones clínicas de la hepatopatía alcohólica pueden variar desde hepatomegalia asintomática hasta enfermedad aguda rápidamente letal (insuficiencia hepática crónica agudizada) o cirrosis en etapa terminal. Un periodo reciente de consumo excesivo de alcohol, anorexia y náusea y la demostración de hepatomegalia e ictericia (eFig. 16–1), sugieren con firmeza el diagnóstico. Es posible observar dolor abdominal espontáneo y a la palpación, esplenomegalia, ascitis (eFig. 16–6), fiebre y encefalopatía. La infección, incluida la aspergilosis invasora, es frecuente en individuos con hepatitis alcohólica grave.

B. Datos de laboratorio

En pacientes con esteatosis la única anomalía en los resultados de laboratorio podría ser un aumento moderado de las enzimas hepáticas. Es posible que haya anemia (casi siempre macrocítica). En enfermos con hepatitis alcohólica grave es común la leucocitosis con desviación a la izquierda. En ocasiones se observa leucopenia, que desaparece después de interrumpir el consumo. Alrededor de 10% de las personas padece trombocitopenia relacionada con un efecto tóxico directo del alcohol en la producción de megacariocitos o por hiperesplenismo.

Casi siempre se encuentra AST alta, pero rara vez más de 300 unidades/L (6 mckat/L). La AST es mayor que la ALT, las más de las veces por un factor de dos o más. A menudo está incrementada la fosfatasa alcalina sérica, pero solo de modo ocasional más de tres veces respecto del valor normal. En 60% a 90% de los pacientes con hepatitis alcohólica está aumentada la bilirrubina sérica.

Las concentraciones > 10 mg/100 mL (171 μmol/L) y la prolongación marcada del tiempo de protrombina (≥6 s por arriba del testigo) indican hepatitis alcohólica grave con tasa de mortalidad hasta de 50%. En 50% a 75% de las personas está reducida la albúmina sérica y alta la gammaglobulina, incluso en ausencia de cirrosis. En muchos alcohólicos se observa aumento de la saturación de transferrina, de las reservas hepáticas de hierro y anemia sideroblástica. También puede coexistir la deficiencia de ácido fólico.

C. Estudios de imagen

Pueden detectar de manera fiable la esteatosis hepática moderada a grave, pero no la inflamación ni la fibrosis. La ecografía permite descartar obstrucción de vías biliares e identificar ascitis subclínica. En casos selectos puede convenir la CT con medio de contraste intravenoso o la MRI para valorar a pacientes en busca de circulación colateral, lesiones expansivas del hígado o enfermedad concomitante del páncreas.

D. Biopsia hepática

Cuando se realiza, la biopsia hepática muestra grasa macrovesicular y en individuos con hepatitis alcohólica se reconoce infiltración polimorfonuclear con necrosis hepática, cuerpos de Mallory (o Mallory-Denk) (inclusiones hialinas alcohólicas) y fibrosis perivenular y perisinusoidal (eFigs. 16–14 y 16–15). También es posible la cirrosis micronodular. Las alteraciones son idénticas a las de la esteatohepatitis no alcohólica.

La hepatitis alcohólica puede parecerse mucho a la colecistitis, la colelitiasis y a la intoxicación por fármacos. Es posible excluir otras causas de hepatitis o hepatopatía crónica mediante pruebas serológicas o bioquímicas, estudios de imagen o biopsia de hígado. Se ha informado que una fórmula basada en la relación de AST con ALT, el índice de masa corporal, el volumen corpuscular medio y el género permite distinguir de manera confiable entre hepatopatía alcohólica e hígado graso no alcohólico (NAFLD, nonalcoholic fatty liver disease).

A. Medidas generales

Es esencial suprimir el alcohol. Los pacientes hospitalizados deben monitorizarse por la posible aparición de abstinencia alcohólica; a menudo se utiliza en la práctica clínica la herramienta Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised (CIWA-Ar) (fig. 25–3). Se considera la naltrexona, acamprosato o baclofeno, en combinación con la asesoría para disminuir la probabilidad de recurrencias. El baclofeno parece ser seguro en personas con hepatopatía alcohólica en etapa terminal, pero puede empeorar la encefalopatía hepática. El hígado graso se revierte con rapidez al interrumpir el consumo. En pacientes anoréxicos debe hacerse todo lo posible por administrar cantidades suficientes de carbohidratos y calorías a fin de reducir el catabolismo endógeno de proteínas, facilitar la gluconeogénesis y evitar la hipoglucemia. El apoyo nutricional (30 a 40 [y no menos de 21.5] kcal/kg con 1.0 a 1.5 g/kg de proteínas) mejora la hepatopatía, pero no necesariamente la supervivencia en pacientes con desnutrición. Es difícil implementar la nutrición entérica intensiva. El uso de preparaciones líquidas ricas en aminoácidos de cadena ramificada no mejora la supervivencia más de lo que se logra con complementos calóricos menos costosos. Está indicado administrar micronutrientes, en particular ácido fólico, tiamina y cinc, sobre todo cuando se observan deficiencias; la administración de glucosa aumenta las necesidades de vitamina B₁ y puede precipitar síndrome de Wernicke-Korsakoff si no se administra tiamina en forma simultánea. Debe evitarse la administración de fármacos nefrotóxicos en pacientes con hepatitis grave relacionada con el consumo de alcohol.

B. Farmacológico

La metilprednisolona, 32 mg/día por VO o dosis equivalentes por un mes, puede reducir la mortalidad a corto plazo (a un mes pero no a seis meses) en personas con hepatitis alcohólica, ya sea con encefalopatía o índice de función discriminante de Maddrey (definida por el resultado del tiempo de protrombina del paciente menos el tiempo de protrombina testigo multiplicado por 4.6 más la bilirrubina sérica total en mg/100 mL) con resultados ≥32 o bien, una calificación de MELD de 20 o más (véase Cirrosis). Es probable que la hemorragia o infección concomitantes del tubo digestivo no eviten el tratamiento con corticoesteroides si éstos están indicados. La infección o la hemorragia de tubo digestivo concomitantes no impiden el tratamiento con corticoesteroides si están indicados, pero el tratamiento con prednisolona incrementa el riesgo de infecciones graves durante y después del tratamiento. Se encuentra en estudio el tratamiento con antibióticos profilácticos. Se ha notificado que la combinación de corticosteroides y N-acetilcisteína mejora la supervivencia a un mes, pero no a seis meses y reduce el riesgo de síndrome hepatorrenal e infecciones; la combinación puede ser superior a la administración de corticoesteroides solos, pero se necesitan más datos.

La pentoxifilina, administrada por VO en dosis de 400 mg tres veces al día por cuatro semanas, puede reducir las tasas de síndrome hepatorrenal. Parece reducir la mortalidad a corto plazo. Algunas guías no recomiendan su uso, pero se ha utilizado cuando existen contraindicaciones para los corticoesteroides. La adición de pentoxifilina a la prednisolona no parece mejorar la supervivencia, pero reduce la frecuencia de síndrome hepatorrenal en comparación con la administración solo de prednisolona. Otros tratamientos experimentales incluyen propiltiouracilo, oxandrolona, S-adenosil-1-metionina, infliximab, antioxidantes, factores estimuladores de las colonias de granulocitos, la combinación de anakinra, cinc y pentoxifilina, modulación de la flora intestinal y apoyo hepático extracorpóreo. La colchicina no parece reducir la mortalidad en pacientes con cirrosis alcohólica y el etanercept puede incrementar la mortalidad después de seis meses.

A. Corto plazo

La tasa general de mortalidad es 34% (20% en un mes) sin corticoesteroides. En quienes el tiempo de protrombrina impide la biopsia hepática, la tasa de mortalidad es de 42% a un año. Otros factores de mal pronóstico son edad avanzada, concentraciones séricas de bilirrubina >10 mg/100 mL (171 µmol/l), encefalopatía hepática, coagulopatía, azoemia, leucocitosis, septicemia y otras infecciones, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (que se asocia con falla de múltiples órganos), falta de respuesta al tratamiento con corticoesteroides y posiblemente esteatosis en la muestra de biopsia hepática e inversión del flujo sanguíneo portal en la ecografía Doppler. La hemorragia concomitante de tubo digestivo no parece empeorar la supervivencia. La imposibilidad de que las concentraciones de bilirrubina sérica disminuyan después de siete días de tratamiento con corticoesteroides predice la falta de respuesta y supervivencia baja a largo plazo, como lo hace el modelo Lille (que comprende edad, creatinina sérica, albúmina sérica, tiempo de protrombina ([o INR], bilirrubina sérica al momento del ingreso y bilirrubina sérica al séptimo día). La calificación MELD utilizada en casos de cirrosis y la calificación de Glasgow de hepatitis alcohólica (que se basa en edad, recuento de leucocitos, nitrógeno ureico sanguíneo, tiempo de protrombina y concentraciones de bilirrubina) guardan relación con la mortalidad por hepatitis alcohólica y tienen mayor especificidad que la función discriminante y la calificación Lille. Se ha propuesto un sistema de puntuación basado en la edad, la bilirrubina sérica, el INR y la creatinina sérica (ABIC) y un estudio mostró que la aparición de nefropatía aguda es el factor de predicción más exacto de mortalidad a 90 días. Se ha reportado otro sistema de calificación que se basa en la encefalopatía hepática, en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y calificación MELD, para predecir la lesión renal aguda y la mortalidad. Se ha notificado que la combinación de la calificación MELD y el modelo Lille constituye el mejor modelo de predicción de la mortalidad a corto plazo entre los sistemas de calificación. Las características histológicas asociadas a la mortalidad a 90 días incluyen el grado de fibrosis y de infiltración por neutrófilos, presencia de megamitocondrias y bilirrubinostasis.

B. Largo plazo

La mortalidad general por hepatopatía alcohólica ha disminuido un poco en Estados Unidos desde 1980. No obstante, la mortalidad a tres años entre las personas que se recuperan de hepatitis alcohólica aguda es 10 veces mayor que en un grupo testigo de edad similar; la tasa de mortalidad a cinco años es de hasta 85%. Desde el punto de vista histológico, la enfermedad que es grave se acompaña de tasas de mortalidad excesivas continuas después de tres años, en tanto que la tasa de mortalidad no aumenta después del mismo periodo en individuos cuya biopsia hepática solo muestra hepatitis alcohólica leve. Las complicaciones de la hipertensión portal (ascitis, várices sangrantes, síndrome hepatorrenal), coagulopatía e ictericia grave después de la recuperación de la hepatitis alcohólica aguda sugieren también mal pronóstico a largo plazo.

La consideración pronóstica más importante es la continuación del consumo de alcohol. En muchos países europeos, se utiliza el etil glucurónido en orina y se utiliza como marcador directo del consumo de alcohol. El riesgo de cirrosis alcohólica es mayor en mujeres que en varones, lo que se relaciona con la obesidad, tabaquismo, hepatitis C crónica y bajas concentraciones de vitamina D; el riesgo tiene relación inversamente proporcional con el consumo de café. La cirrosis alcohólica es un factor de riesgo para carcinoma hepatocelular; dicho riesgo es más alto en portadores de la mutación C282Y para hemocromatosis o con aumento de hierro hepático. Por lo general se necesita un periodo de abstinencia de seis meses antes de considerar el trasplante de hígado, aunque se ha puesto en duda este requisito y se ha realizado el trasplante hepático temprano en algunos pacientes con hepatitis alcohólica, con buenos resultados. Los individuos elegibles son los que cuentan con apoyo social adecuado, no fuman, no padecen de psicosis o trastornos de la personalidad, cumplen con los tratamientos y establecen citas regulares con un psiquiatra o psicólogo especializado en adicciones. Los pacientes con hepatopatía alcohólica tienen mayor riesgo de neoplasias malignas posteriores al trasplante que las personas con otros tipos de hepatopatía debido al consumo de alcohol y tabaco.

Se debe referir a pacientes con hepatitis alcohólica que necesitan biopsia hepática para el diagnóstico.

• Encefalopatía hepática.

• INR mayor de 1.6.

• Bilirrubina total 10 mg/100 mL o más.

• Incapacidad para mantener la hidratación.