16-20: Colelitiasis (cálculos biliares)

• Con frecuencia es asintomática.

• El cólico vesicular clásico (“dolor vesicular episódico”) se caracteriza por episodios infrecuentes de dolor intenso estable en el epigastrio o en el cuadrante superior derecho del abdomen con irradiación hacia el omóplato derecho.

• En la ecografía se detectan cálculos biliares.

Los cálculos biliares son más frecuentes en mujeres y su incidencia aumenta con la edad en ambos sexos y en todas las razas. En Estados Unidos, la prevalencia de cálculos biliares es de 8.6% en mujeres y 5.5% en varones, con las tasas más altas en personas > 60 años y tasas mayores en descendientes de mexicanos que en caucásicos que no son de origen latinoamericano e individuos de raza negra; los cálculos biliares se relacionan con aumento de la mortalidad general, cardiovascular y por cáncer. Aunque los cálculos biliares de colesterol son menos frecuentes en personas de raza negra, en más de una tercera parte de los individuos con drepanocitosis hay colelitiasis atribuible a hemólisis. Los indígenas de los hemisferios norte y sur tienen tasas más altas de colelitiasis de colesterol, tal vez por una predisposición derivada de genes “cambiantes” (LITH) que estimula el aprovechamiento eficaz de calorías y el depósito de grasas. Hasta 75% de las mujeres pima y otras mujeres indígenas estadounidenses > 25 años de edad tienen colelitiasis. Se han identificado otras mutaciones genéticas que predisponen a las personas a cálculos biliares. La obesidad es un factor de riesgo de cálculos biliares, en especial en mujeres. La pérdida rápida de peso, como se observa después de intervención bariátrica, también aumenta el riesgo de formación de cálculos biliares sintomáticos. La diabetes mellitus, intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina son factores de riesgo para cálculos biliares y un consumo alto de carbohidratos, así como una carga glucémica alimentaria alta aumentan el riesgo de colecistectomía en las mujeres. Es probable que la hipertrigliceridemia favorezca la formación de cálculos biliares porque altera la motilidad vesicular. La prevalencia de enfermedad de la vesícula biliar aumenta en varones (pero no en mujeres) con cirrosis e infección por el virus de hepatitis C. Además, se ha reportado que la colecistectomía se acompaña de un mayor riesgo de NAFLD y de cirrosis, tal vez porque los cálculos vesiculares y la hepatopatía tienen algunos factores de riesgo en común.

La incidencia de cálculos biliares es alta en personas con enfermedad de Crohn; alrededor de un tercio de quienes tienen enfermedad inflamatoria del íleon terminal forma cálculos biliares cuando se altera la resorción de sales biliares, lo que ocasiona disminución de la solubilidad de la bilis. Los fármacos como clofibrato, octreótido y ceftriaxona pueden inducir la formación de cálculos biliares. El ayuno prolongado (más de cinco a 10 días) puede dar lugar a la formación de “lodo” biliar (microlitiasis), que por lo regular se resuelve cuando se reanuda la alimentación, pero puede originar cálculos o síntomas biliares. El embarazo, en particular en mujeres obesas y en aquellas con resistencia a la insulina, se asocia con incremento en el riesgo de cálculos biliares y de enfermedad sintomática de la vesícula biliar. En apariencia, el tratamiento de sustitución hormonal aumenta el riesgo de enfermedad de la vesícula biliar y la necesidad de colecistectomía; el riesgo es más bajo con el tratamiento transdérmico que con el oral. Se ha reportado que la detección de cálculos biliares en la población general se asocia con incremento en el riesgo de cánceres en el hemicolon derecho. Una dieta con bajo contenido de carbohidratos, la dieta mediterránea, la actividad física un buen estado físico y cardiorrespiratorio pueden ayudar a prevenir los cálculos biliares. Al parecer, el café protege contra los cálculos biliares en mujeres y el consumo abundante de magnesio y de grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas disminuye el riesgo de cálculos biliares en varones. Una dieta con alto contenido de fibra, junto con frutas y verduras y el uso de estatinas, disminuye el riesgo de colecistectomía, en particular en mujeres. El ácido acetilsalicílico y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden proteger contra los cálculos biliares.

Los cálculos biliares se clasifican conforme a su composición química predominante en cálculos de colesterol o de bilirrubinato de calcio. Estos últimos componen menos de 20% de los cálculos biliares observados en pacientes en Estados Unidos o Europa, pero 30% a 40% de los cálculos biliares observados en pacientes en Japón.

En el cuadro 16–9 se muestran las manifestaciones clínicas, los datos de laboratorio y tratamiento de varias enfermedades de las vías biliares. Con frecuencia, la colelitiasis no produce síntomas y se descubre en el curso de un estudio radiográfico sistemático, cirugía o necropsia (eFigs. 16–47 y 16–48). Aparecen síntomas (dolor biliar) en 10 a 25% de los pacientes (1% a 4% al año) y con el transcurso del tiempo surge colecistitis aguda en 20% de estos individuos sintomáticos. Los factores de riesgo para el desarrollo de síntomas o de complicaciones incluyen género femenino, personas jóvenes, estar consciente de los cálculos biliares y cálculos grandes, múltiples y de larga evolución. En ocasiones, la obstrucción del intestino delgado a consecuencia de “íleo biliar” (conocido como síndrome de Bouveret cuando el cálculo obstructor se ubica en el píloro o el duodeno) es la manifestación inicial de colelitiasis.

Los antiinflamatorios no esteroideos (como diclofenaco, 50 a 75 mg vía IM) puede ayudar a aliviar el cólico vesicular. El tratamiento más indicado para la colecistopatía sintomática es la colecistectomía laparoscópica. El alivio del dolor después de dicho procedimiento es más probable en sujetos con dolor episódico (por lo común una vez al mes o menos), con dolor que dura 30 min a 24 h, con el que aparece en la tarde o en la noche y cuando los síntomas comenzaron un año o antes del cuadro inicial. La persona puede regresar a su hogar en término de 24 h de haber realizado tal técnica y reanudar sus labores en unos días (en vez de semanas, como ocurre después de colecistectomía abierta). Dicho procedimiento por lo común se realiza en forma ambulatoria y es adecuado para casi todos los pacientes, incluso los que tienen colecistitis aguda. En 2% a 8% de los casos a veces se necesita la conversión a colecistectomía abierta habitual (mayor frecuencia en el caso de la colecistitis aguda que en el de la colelitiasis no complicada). Ocurren lesiones de la vía biliar en 0.1% de los casos realizados por cirujanos expertos y la tasa de complicaciones general es de 11% y se correlaciona con las enfermedades asociadas del paciente, duración de la cirugía y por el antecedente de hospitalización de urgencia por enfermedad de vesícula biliar antes de la colecistectomía. En términos generales, no hay necesidad de realizar colecistectomía profiláctica en una persona asintomática, salvo que tenga la vesícula calcificada, que los cálculos sean ≥ 3 cm de diámetro o que el paciente sea un estadounidense indígena o una persona elegible para cirugía bariátrica o trasplante de corazón. La colecistectomía puede incrementar el riesgo de adenocarcinoma esofágico, de la porción proximal del intestino delgado, colónico y carcinoma hepatocelular por el incremento del reflujo duodenogástrico y cambios en la exposición intestinal a la bilis. En embarazadas se recomienda el tratamiento conservador del cólico vesicular, pero las pacientes con crisis repetidas de cólico biliar o colecistitis aguda pueden someterse a colecistectomía (incluso por vía laparoscópica), de preferencia en el segundo trimestre del embarazo. La enterolitotomía sola se considera un tratamiento adecuado para la mayoría de los pacientes con íleo biliar. La colecistectomía por cirugía endoscópica transluminal a través de un orificio natural (NOTES, natural orifice transluminal endoscopic surgery) se ha realizado en forma limitada.

El ácido ursodesoxicólico es una sal biliar que se administra por VO hasta dos años a fin de disolver algunos cálculos de colesterol y puede considerarse de manera ocasional en pacientes seleccionados que se rehúsan a la colecistectomía. La dosis es de 8 a 13 mg/kg en dosis divididas todos los días. Son más eficaces en pacientes con vesícula biliar funcional, determinada por la observación de esta última en la colecistografía oral y múltiples cálculos biliares pequeños “flotantes” (que representan no más de 15% de los casos de cálculos biliares). En la mitad de los pacientes los cálculos biliares reaparecen en el transcurso de cinco años tras interrumpir el tratamiento. El ácido ursodesoxicólico, 500 a 600 mg diarios y las dietas ricas en grasa reducen el riesgo de formación de cálculos biliares con la pérdida de peso rápida. Se encuentran en estudio fármacos que reducen las concentraciones de colesterol (estatinas, ezetimiba) y los fármacos que actúan en receptores nucleares específicos involucrados en el metabolismo del colesterol y de la bilis para el tratamiento de la colelitiasis. En años pasados, una opción para los cálculos radiolúcidos solitarios < 20 mm de diámetro era la litotricia combinada con tratamiento de sales biliares, pero ya no se utiliza de manera general en Estados Unidos.

Los pacientes deben referirse cuando necesitan intervención quirúrgica.