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1. PRECOLECISTECTOMÍA
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En un grupo pequeño de pacientes (en especial mujeres) con dolor biliar, los resultados en los estudios radiográficos convencionales del tubo digestivo alto y la vesícula biliar son normales, incluida la colangiografía. En algunos de estos casos se observa vaciamiento muy reducido de la vesícula biliar en la gammagrafía vesicular después de inyección de colecistocinina; la colecistectomía puede ser curativa. En algunos casos, la valoración histológica de la vesícula biliar extirpada muestra colecistitis crónica o microlitiasis. Otra consideración diagnóstica es la disfunción del esfínter de Oddi.
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2. POSCOLECISTECTOMÍA
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Después de la colecistectomía, algunos pacientes informan persistencia de los síntomas, es decir, dolor en el cuadrante superior derecho, flatulencia e intolerancia a los alimentos grasosos. La persistencia de los síntomas en este grupo de enfermos sugiere la posibilidad de un diagnóstico incorrecto antes de la colecistectomía; por ejemplo, esofagitis, pancreatitis, radiculopatía o enfermedad intestinal funcional. Debe descartarse la posibilidad de coledocolitiasis o estenosis del colédoco. El dolor también puede relacionarse con dilatación del remanente del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal, granuloma de cuerpo extraño o tracción en el colédoco por un conducto cístico largo.
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El cuadro clínico de dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, escalofrío, fiebre o ictericia sugieren enfermedad de las vías biliares. La ecografía endoscópica o la colangiografía retrógrada pueden ser necesarias para demostrar la presencia de cálculo o estenosis. El cólico biliar asociado a anomalías en las pruebas de función hepática o la dilatación de la vía biliar en ausencia de lesión obstructiva indica disfunción del esfínter de Oddi. La manometría biliar permite comprobar presiones basales altas del esfínter de Oddi características de disfunción del esfínter cuando el dolor biliar se acompaña de aumento al doble en las pruebas hepáticas o un conducto biliar dilatado (> 10 mm) (“trastorno de esfínter”, antes disfunción tipo II del esfínter de Oddi), pero no se necesita cuando se presentan ambos (“estenosis del esfínter”, antes conocida como disfunción tipo I del esfínter de Oddi) y se vincula con riesgo alto de pancreatitis. Cuando no hay alteración en las pruebas de función hepática ni dilatación de la vía biliar (“dolor funcional”, antes conocido como disfunción del esfínter de Oddi tipo III) deben sospecharse síntomas de origen no biliar y la esfinterotomía biliar no produce beneficios en este grupo de pacientes. (Se han establecido criterios análogos para la disfunción del esfínter pancreático.) La gammagrafía biliar después de administración intravenosa de morfina y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography) luego del suministro intravenoso de secretina son al parecer estudios promisorios para la detección de disfunción del esfínter. Es muy probable que la esfinterotomía endoscópica alivie los síntomas en personas con trastornos o estenosis del esfínter, aunque muchos pacientes continúan con cierto dolor. En algunos casos, puede ser beneficioso el tratamiento con antagonistas de los conductos de calcio, nitratos de acción prolongada, inhibidores de la fosfodiesterasa ...