16-27: Pancreatitis crónica

• Dolor epigástrico crónico o intermitente, esteatorrea, pérdida de peso, imágenes pancreáticas anormales.

• Una mnemotecnia útil para los factores predisponentes de la pancreatitis crónica es TIGAR-O: pancreatitis aguda grave tóxico-metabólica, idiopática, genética, autoinmunitaria, recurrente u obstructiva.

La pancreatitis crónica se desarrolla con mayor frecuencia en individuos alcohólicos (45% a 80% de los casos). El riesgo de esta enfermedad aumenta con la duración y cantidad de alcohol consumido, pero solo 5% a 10% de los alcohólicos padece pancreatitis. En las publicaciones médicas se indica que el tabaquismo acelera la progresión de la pancreatitis crónica alcohólica. Alrededor de 2% de los sujetos con hiperparatiroidismo padece pancreatitis. En África y Asia, regiones tropicales, la causa más frecuente de este padecimiento es la pancreatitis tropical, relacionada en parte con desnutrición. Por el contrario, en sociedades occidentales la obesidad puede ocasionar esteatosis pancreática, que finalmente puede llevar a insuficiencia pancreática endocrina y exocrina y aumento en el riesgo de cáncer pancreático. Si un cálculo, una estenosis o un tumor obstruyen el páncreas pueden conducir a pancreatitis crónica obstructiva. La pancreatitis autoinmunitaria se relaciona con hipergammaglobulinemia (en particular, IgG₄), a menudo con autoanticuerpos y otras enfermedades autoinmunitarias y responde a corticoesteroides. Las personas afectadas están expuestas a un mayor riesgo de diversos cánceres. La pancreatitis autoinmunitaria de tipo 1 (pancreatitis esclerosante linfoplasmocítica o simplemente pancreatitis autoinmunitaria) es una enfermedad multisistémica que típicamente ocurre en un paciente > 60 años, caracterizada por infiltración linfoplasmocítica y fibrosis en la biopsia, asociada con estenosis de la vía biliar, fibrosis retroperitoneal, lesiones de las glándulas salivales y de los riñones y una tasa elevada de recaída después del tratamiento. Es la manifestación pancreática de la enfermedad relacionada con IgG₄. La enfermedad tipo 2 (“pancreatitis crónica de conductos centrales idiopática”) afecta solo al páncreas de un paciente que por lo general tiene 40 a 50 años y se caracteriza por pancreatitis de los conductos centrales en la biopsia, falta de afección de IgG₄ sistémica, asociación a enfermedad intestinal inflamatoria en 25% de los casos, a menudo una tumoración y tasas bajas de recaída después del tratamiento. Entre 10% y 30% de los casos de pancreatitis crónica son idiopáticos, con inicio temprano (mediana de edad de 23 años) o inicio tardío (mediana de edad de 62 años). Hay factores genéticos que pueden predisponer a la pancreatitis crónica en algunos casos, entre ellos mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), el gen inhibidor de la tripsina secretora pancreática (PSTI, el inhibidor de la serina proteasa SPINK1) y tal vez el gen para glucuronosiltransferasa de uridina 5′-difosfato. La mutación del gen de tripsinógeno catiónico en el cromosoma 7 (serina proteasa 1, PRSS1) se relaciona con pancreatitis hereditaria, que se transmite como rasgo autosómico dominante con penetrancia variable. Además, una variante del gen CLDN2 ligado al cromosoma X, que codifica la claudina-2, se ha asociado con pancreatitis crónica; su presencia en el cromosoma X puede explicar en parte el predominio de la pancreatitis crónica en varones. Una mnemotecnia útil para los factores que predisponen a la pancreatitis crónica es TIGAR-O: pancreatitis aguda grave tóxico-metabólica, idiopática, genética, autoinmunitaria, recurrente u obstructiva.

La patogenia de la pancreatitis crónica puede explicarse por la hipótesis SAPE (episodio pancreático agudo centinela [sentinel acute pancreatitis event]), según la cual el primer episodio (centinela) de este tipo inicia un proceso inflamatorio que da como resultado lesión y más adelante fibrosis (“necrosis-fibrosis”). En muchos casos, la pancreatitis crónica se perpetúa por sí misma; sus características son dolor crónico o episodios recurrentes de pancreatitis aguda y, por último, insuficiencia pancreática exocrina o endocrina (más temprano en la pancreatitis alcohólica que en otros tipos). Después de muchos años es posible que el dolor crónico se resuelva de manera espontánea o como efecto de la intervención diseñada de modo específico para la causa del dolor. Más de 80% de los adultos sufre diabetes 25 años después del inicio clínico de la pancreatitis crónica.

A. Síntomas y signos

Son típicos los episodios persistentes o repetitivos de dolor y en el cuadrante superior izquierdo. El dolor es consecuencia parcial de la falta de modulación inhibidora del mismo por el sistema nervioso central. Son frecuentes la anorexia, náusea, vómito, estreñimiento, flatulencia y pérdida de peso. Durante las crisis se percibe dolor a la palpación en la zona pancreática, rigidez muscular moderada e íleo adinámico. Las crisis pueden duran solo unas cuantas horas o persistir hasta dos semanas; al final el dolor es casi continuo. En etapas tardías de la enfermedad puede surgir esteatorrea (que se manifiesta por la expulsión de heces grasientas fétidas y en gran volumen).

B. Datos de laboratorio

Las concentraciones séricas de amilasa y lipasa pueden aumentar durante las crisis agudas; sin embargo, las cifras normales no descartan el diagnóstico. Pueden aumentar las concentraciones séricas de fosfatasa alcalina y bilirrubina por compresión del colédoco o conductos biliares. Puede haber glucosuria. El exceso de grasa en heces se puede demostrar en el análisis químico de las mismas. En términos generales, la insuficiencia pancreática se confirma por la respuesta al tratamiento con complementos de enzimas pancreáticas; si se cuenta con ella, se puede utilizar la prueba de estimulación con secretina (que tiene un valor alto como factor diagnóstico de un resultado negativo para descartar la pancreatitis aguda y temprana crónica) y también la detección de la disminución de las concentraciones de quimiotripsina o elastasa fecales, aunque esos últimos estudios no son sensibles ni específicos. La absorción deficiente de vitamina B₁₂ es detectable en cerca de 40% de los pacientes, pero rara vez hay hipovitaminosis B₁₂ clínica y deficiencia de vitaminas liposolubles. Se cuenta con métodos diagnósticos exactos para identificar las principales mutaciones del gen de tripsinógeno, pero ante la incertidumbre de los mecanismos que vinculan las mutaciones de CFTR y PST1 con pancreatitis no se recomienda la práctica de estudios genéticos en busca de mutaciones de los dos genes mencionados. En pacientes con pancreatitis autoinmunitaria (en particular tipo 1) aumentan las concentraciones de IgG₄, anticuerpos antinucleares y anticuerpos contra la ferritina y la anhidrasa carbónica II. En un gran porcentaje de pacientes con pancreatitis autoinmunitaria se han reportado anticuerpos contra el péptido A1P1-7 y contra el componente E3 de n-recognina 2 de la ligasa de ubiquitina-proteína, pero también en algunos pacientes con cáncer. En la biopsia de páncreas, si es necesaria, se advierte un infiltrado inflamatorio a base de linfoplasmacitos, en que los estudios de inmunotinción señalan de manera característica IgG₄, situación que también se observa en muestras de biopsia de la carúncula mayor, conductos biliares y glándulas salivales en la pancreatitis autoinmunitaria tipo 1.

C. Estudios de imagen

Las radiografías simples muestran calcificaciones por pancreaticolitiasis en 30% de las personas afectadas (eFig. 16–65). En la CT se identifican calcificaciones que no se detectaron en las radiografías simples y también dilatación de conducto y heterogeneidad o atrofia de la glándula. En ocasiones, los datos plantean la sospecha de un cáncer pancreático (“pancreatitis crónica tumefacta”). El estudio de imagen más sensible para detectar pancreatitis crónica es ERCP y puede mostrar dilatación de conductos, cálculos intraductales, estenosis o algún seudoquiste, pero pocas veces se usa para el diagnóstico solo; además, sus resultados pueden ser normales en personas con la denominada pancreatitis con cambios mínimos (eFig. 16–66). La MRCP (incluida la MRCP con secretina) y la ecografía endoscópica (con muestreo de tejido pancreático) son alternativas de la ERCP con menor penetración corporal. Los criterios de ecografía endoscópica (“Rosemont”) para diagnosticar pancreatitis crónica incluyen focos hiperecoicos con sombras que indican presencia de cálculos en el conducto pancreático principal y lóbulos con una trama en panal del parénquima pancreático. Las características en los estudios de imagen específicas de la pancreatitis autoinmunitaria son crecimiento difuso del páncreas, un margen periférico de hipoatenuación y estenosis irregular del conducto pancreático principal. En Estados Unidos, el diagnóstico de pancreatitis autoinmunitaria se basa en los criterios HISORt: histología, imágenes, serología, afectación de otros órganos y respuesta a la corticoterapia.

Es común la adicción a los opioides. Otras complicaciones frecuentes son diabetes mellitus, a menudo lábil, seudoquiste o abscesos pancreáticos, enzimas hepáticas con alteraciones propias de la colestasis con o sin ictericia, estenosis del colédoco, esteatorrea, desnutrición, osteoporosis y úlcera péptica. En 4% de los casos se desarrolla cáncer pancreático después de 20 años; el riesgo puede relacionarse con el consumo de tabaco y alcohol. En individuos con pancreatitis hereditaria aumenta el riesgo de cáncer pancreático después de los 50 años de edad y llega a 19% alrededor de los 70 años (cap. 39).

A. Médico

Se indica una dieta con poca grasa. Se prohíbe el alcohol porque precipita crisis frecuentes. Deben evitarse los opioides, si es posible. Los fármacos preferidos para el dolor son paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y tramadol, junto con otros que modifican el dolor, como antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y gabapentina o pregabalina. La esteatorrea se trata con complementos pancreáticos que se eligen por su actividad alta de lipasa (cuadro 16–12). Se administra con las comidas una dosis total de 40 000 unidades de lipasa en cápsulas. En algunos casos se necesitan dosis de 90 000 unidades de lipasa o más por comida. El paciente debe ingerir los comprimidos al inicio, durante y al final de la comida. La administración simultánea de un antagonista de los receptores H₂ (p. ej., nizatidina, 150 mg BVO dos veces al día), un inhibidor de la bomba de protones (como 20 a 60 mg de omeprazol por VO diariamente) o bicarbonato de sodio, (650 mg por VO antes y después de las comidas), disminuye la inactivación de la lipasa por el ácido y aminora la esteatorrea. En algunos casos particulares de pancreatitis alcohólica y en la fibrosis quística puede ser conveniente la administración de preparados microencapsulados con capa entérica. Sin embargo, en personas con fibrosis quística, las dosis altas de enzimas pancreáticas orales se han asociado a estenosis del colon ascendente. En algunos casos, el dolor que es consecuencia de la pancreatitis crónica idiopática puede disminuirse por el uso de enzimas pancreáticas (sin capa entérica) o por la aplicación subcutánea de 200 mcg de octreótido tres veces al día. En algunos estudios clínicos, aunque no en todos, ha sido promisorio el tratamiento antioxidante para inhibir la tensión electrofílica en las macromoléculas fundamentales en el páncreas por metabolitos tóxicos. Hay que tratar la diabetes mellitus coexistente (cap. 27). La pancreatitis autoinmunitaria se trata con 40 mg de prednisona/día por VO, uno o dos meses y luego se disminuirán las dosis 5 mg cada dos a cuatro semanas. La falta de respuesta o recaída ocurre en 45% de los casos tipo 1 (en particular en aquellos con colangitis relacionada con IgG₄). El rituximab es un fármaco eficaz para el tratamiento de inducción y mantenimiento y el uso de azatioprina o corticoesteroides en dosis bajas por periodos prolongados parece reducir el riesgo de recaídas.

B. Endoscópico y quirúrgico

El tratamiento por endoscopia o por cirugía puede estar indicado en la pancreatitis crónica para corregir la enfermedad primaria de vías biliares, asegurar el libre flujo de bilis al duodeno, drenar seudoquistes persistentes, tratar otras complicaciones, eliminar la obstrucción del conducto de Wirsung, intentar disminuir el dolor o descartar cáncer pancreático. Después del drenaje biliar puede mostrar regresión la fibrosis hepática. La obstrucción de la zona distal del colédoco puede aliviarse con la colocación endoscópica de múltiples endoprótesis de colédoco. Si por ERCP se demuestra la obstrucción del extremo duodenal del colédoco, se puede emprender la dilatación del conducto o la colocación de una endoprótesis en él y realizar litotripsia de cálculos del conducto pancreático o ablación quirúrgica de la cola del páncreas con implantación del extremo distal del conducto mediante pancreaticoyeyunostomía. Con el tratamiento endoscópico se obtienen buenos resultados en casi la mitad de los casos. En individuos que no mejoran con las medidas endoscópicas se obtienen buenos resultados con la cirugía en alrededor de 50% de los casos. Si el conducto de Wirsung muestra dilatación difusa, cede el dolor en 80% de los casos con una anastomosis entre el conducto de Wirsung después de seccionarlo en sentido longitudinal y conectarlo con un asa desfuncionalizada del yeyuno (técnica de Puestow modificada), en algunos casos en combinación con ablación de la cabeza del páncreas (método de Beger o Frey). En casos avanzados se considera la realización de pancrectomía subtotal o total como último recurso, pero su eficacia es variable y ocasiona insuficiencia pancreática y diabetes mellitus. La administración perioperatoria de somatostatina u octreótido puede disminuir el riesgo de fístulas pancreáticas en el posoperatorio. El drenaje por endoscopia o cirugía (incluida la laparoscópica) está indicado en seudoquistes sintomáticos y en muchos casos en los que tienen más de 6 cm de diámetro. Por medio de ecografía endoscópica se puede facilitar la selección del sitio óptimo para drenaje por endoscopia. La ascitis pancreática o las fístulas pancreaticopleurales causadas por una anomalía del conducto de Wirsung se pueden tratar con la colocación de una endoprótesis en el conducto de Wirsung constreñido. La esfinterotomía pancreática o la fragmentación de cálculos en el conducto de Wirsung por medio de litotripsia y extracción de los fragmentos por endoscopia pueden aliviar el dolor en algunos pacientes particulares. En individuos con dolor crónico y conductos no dilatados se puede pensar en la realización de un bloqueo percutáneo de nervios del plexo celiaco, con orientación por CT o ecografía endoscópica con alivio del dolor (por desgracia, breve) en cerca de la mitad de los pacientes. Según informes, una sola sesión de radioterapia al páncreas alivia el dolor resistente al tratamiento.

La pancreatitis crónica a menudo conduce a incapacidad y disminuye la esperanza de vida; el cáncer pancreático es la principal causa de muerte. El pronóstico es mejor en personas con pancreatitis aguda repetitiva causada por un cuadro remediable, como colelitiasis, coledocolitiasis, estenosis del esfínter de Oddi o hiperparatiroidismo y en pacientes con pancreatitis autoinmunitaria. El tratamiento médico de la hiperlipidemia, en caso de haberla, también puede impedir las crisis recurrentes de pancreatitis. Se ha observado que existe correlación entre una escala de diagnóstico para pancreatitis crónica basada en el dolor, concentración de hemoglobina A1c, concentraciones de proteína C reactiva, índice de masa corporal y recuento plaquetario para correlacionarla con la estancia hospitalaria y el número de días de hospitalización. En la inflamación pancreática de origen alcohólico hay mayor posibilidad de que el dolor se alivie cuando se practica la descompresión del conducto de Wirsung dilatado. En personas con un trastorno en el cual no se puede realizar cirugía descompresiva, uno de los resultados frecuentes del tratamiento es la adicción a opioides. Una mala calidad de vida se asocia con el dolor constante, más que con el intermitente, incapacidad o desempleo relacionados con el dolor, tabaquismo actual y enfermedades asociadas.

Todos los pacientes con pancreatitis crónica deben someterse a procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

• Dolor intenso.

• Ictericia reciente.

• Fiebre reciente.