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Las personas con osteoartritis de la mano pueden beneficiarse de dispositivos de auxilio y la orientación acerca de técnicas para proteger las articulaciones; la inmovilización con férula es útil en pacientes con osteoartritis sintomática de la primera articulación carpometacarpiana. Aquellos con osteoartritis leve o moderada de la rodilla o la cadera deben participar en programas regulares de ejercicio (como un programa de locomoción supervisada, sesiones de hidroterapia) y, si tienen sobrepeso, adelgazar. El estado funcional puede mejorar con dispositivos de auxilio (como un bastón en el lado contralateral).
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1. Antiinflamatorios no esteroideos
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Los NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory (cuadro 5–5) son más eficaces que el paracetamol contra la osteoartritis, pero tienen más efectos tóxicos. Los NSAID inhiben a la ciclooxigenasa (COX, cyclooxygenase), enzima que transforma el ácido araquidónico en prostaglandinas y, aunque estas últimas intervienen de manera notable para inducir inflamación y dolor, también participan en la conservación de la homeostasia en algunos órganos, en particular el estómago, al actuar la prostaglandina E como hormona local y participar en la citoprotección de la mucosa estomacal. La COX existe como dos isómeros: COX-1 que se expresa de forma continua en muchas células, y se encarga de inducir los efectos homeostáticos de las prostaglandinas, y COX-2 inducida por citocinas y expresada en tejidos inflamatorios. Casi todos los NSAID inhiben a los dos isómeros. El único inhibidor selectivo de COX-2 que puede obtenerse en Estados Unidos es el celecoxib.
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Los efectos secundarios más graves y comunes de estos fármacos son la toxicidad en vías GI, como úlcera estomacal, perforación de estómago y hemorragia GI. Los NSAID también pueden afectar el tubo digestivo bajo y ocasionar perforación o agravar la enteropatía inflamatoria. La frecuencia global de hemorragia con el uso de NSAID en la población general es baja (≤ 1:6 000 usuarios), pero aumenta por los factores de riesgo, como consumo por largo tiempo, dosis mayor de los fármacos, empleo concurrente de corticoesteroides o anticoagulantes, presencia de artritis reumatoide, antecedente de ulceropatía péptica o alcoholismo y edad > 70 años. Los inhibidores de la bomba de protones y los antagonistas de receptores de histamina tipo 2 reducen la incidencia de efectos tóxicos sobre el tubo digestivo y deben utilizarse para pacientes con factores de riesgo para toxicidad GI inducido por NSAID. Los pacientes que en fecha reciente se recuperaron de una úlcera gástrica sangrante inducida por NSAID al parecer están expuestos a un gran riesgo de recurrencia (casi 5% en seis meses) si se prescribe de nueva cuenta un fármaco de esta categoría, incluso si se instituyen medidas profilácticas (como los inhibidores de la bomba de protones). El celecoxib, en comparación con NSAID no selectivos, tiene menor posibilidad de causar efectos en el tubo digestivo alto, incluida la hemorragia.
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La lesión hepática aguda por NSAID es poco común y ocurre en casi 1 de cada 25 000 pacientes que utilizan estos fármacos.
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Todos estos medicamentos, incluidos el ácido acetilsalicílico y el celecoxib, causan efectos tóxicos renales, entre ellos nefritis intersticial, síndrome nefrótico, hiperazoemia prerrenal y agravamiento de la hipertensión. La hiperpotasemia es eventual por el hipoaldosteronismo hiporreninémico. El riesgo de ocasionar efectos renales tóxicos es bajo, pero se agrava con los siguientes factores: > 60 años, antecedente de nefropatía, insuficiencia cardiaca, ascitis y consumo de diuréticos.
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Todos los NSAID, excepto los salicilatos no acetilados y el celecoxib, interfieren con la función plaquetaria y prolongan el tiempo de hemorragia. El ácido acetilsalicílico inhibe de manera irreversible la función plaquetaria, de forma que el efecto en el tiempo de hemorragia se resuelve sólo conforme se sintetizan nuevas plaquetas. En cambio, el efecto de los NSAID no selectivos en la función plaquetaria es reversible y experimenta resolución cuando se elimina el fármaco del torrente sanguíneo. La administración concomitante de NSAID no selectivos modifica la capacidad del ácido acetilsalicílico de acetilar las plaquetas y altera con ello los efectos cardioprotectores de dosis pequeñas de dicho fármaco. La FDA publicó una alerta en la que informa que los NSAID pueden incrementar el riesgo de infarto miocárdico y apoplejía en pacientes con o sin factores de riesgo para cardiopatía o con cardiopatía conocida. El riesgo cardiovascular tiene relación con la dosis y duración del tratamiento, aunque pueden ocurrir infarto miocárdico y apoplejía en la primera semana de tratamiento. Son comparables los riesgos cardiovasculares asociados con naproxeno, ibuprofeno y con dosis moderadas de celecoxib (200 mg por VO por día).
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El sulfato de condroitina y la glucosamina, solos o en combinación, no son mejores que el placebo para mitigar el dolor en individuos con osteoartritis de la rodilla o la cadera.
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2. Tratamientos tópicos
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Los NSAID tópicos (p. ej., 4 g de gel de diclofenaco al 1% aplicados a la articulación afectada cuatro veces al día) son al parecer más eficaces que el placebo contra la osteoartritis de la rodilla y las manos, y generan menores reacciones adversas sistémicas que en el caso de los fármacos orales. Los NSAID tópicos se prefieren para pacientes ≥ 75 años. La capsaicina tópica puede ser beneficiosa en la osteoartritis de la mano y de la rodilla.
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No se recomienda la administración de paracetamol dado que su impacto en el dolor a menudo es muy pequeño y puede ocurrir hepatotoxicidad con dosis altas. Los opioides no suelen ser apropiados para el tratamiento a largo plazo del dolor relacionado con osteoartritis.
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4. Inyecciones intraarticulares
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Muchos pacientes con osteoartritis moderadamente grave de la rodilla que no responden a los NSAID reciben inyecciones intraarticulares de corticoesteroides, hialuronato o plasma rico en plaquetas. Aunque todas estas modalidades reducen de forma transitoria el dolor, ninguna ha producido beneficios convincentes a largo plazo para reducir el dolor o conservar la función. Un estudio clínico con grupo testigo a dos años demostró que la inyección de la rodilla con triamcinolona cada seis meses no tuvo más éxito que la inyección de solución salina para reducir el dolor de la articulación de la rodilla. El American College of Rheumatology no recomienda las inyecciones de corticoesteroides para la osteoartritis de la mano.
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Para pacientes con osteoartritis en múltiples articulaciones que no responden o que no pueden utilizar NSAID, la duloxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina, en dosis de 30 a 60 mg/kg VO por día puede reducir el dolor. Ocurren náusea en 6% a 15% de los pacientes.
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La artroplastia total de la cadera y rodilla provee una excelente mejoría sintomática y funcional cuando la afectación articular causa restricción considerable de la ambulación y dolor en reposo, sobre todo por la noche. Las operaciones artroscópicas son ineficaces para la artrosis de la rodilla.