20-07: Lupus eritematoso sistémico

Los criterios diagnósticos actualizados para lupus eritematoso sistémico de 2019 requieren títulos de ANA ≥ 80 en las células HEp-2, resaltando que nunca debe establecerse el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico si los títulos de ANA son negativos.

• Ocurre sobre todo en mujeres jóvenes.

• Exantema sobre zonas expuestas al sol.

• Síntomas articulares en 90% de los pacientes.

• Anemia, leucopenia, trombocitopenia.

• La glomerulonefritis, la afectación del sistema nervioso central y las complicaciones por anticuerpos antifosfolipídicos son fuentes importantes de morbilidad por la enfermedad.

• Datos serológicos: anticuerpos antinucleares (100%), anticuerpos bicatenarios contra DNA (casi 66%) y concentyraciones bajas de complemento sérico (en particular durante las crisis de la enfermedad).

El SLE es un trastorno inflamatorio autoinmunitario que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos contra antígenos nucleares. Puede afectar a múltiples sistemas y órganos. Varias de las manifestaciones clínicas son secundarias al atrapamiento de complejos antígeno-anticuerpo en capilares de estructuras viscerales, o bien a la destrucción de células hospedadoras mediada por los autoanticuerpos (p. ej., trombocitopenia). La evolución clínica se distingue por remisiones y recaídas espontáneas. La gravedad puede variar desde un trastorno episódico leve hasta enfermedad rápidamente fulminante que pone en peligro la vida.

En la prevalencia del SLE influye una multiplicidad de factores, entre otros, género, raza y herencia genética. Casi 85% de los pacientes afectados son mujeres. Las hormonas sexuales parecen tener alguna participación; la mayor parte de los casos se presenta después de la menarca y antes de la menopausia. En individuos de mayor edad, la distribución por sexo es más homogénea. La raza también es un factor, ya que el SLE se presenta en 1:1 000 de las mujeres caucásicas, en comparación con 1:250 de las de raza negra. La aparición familiar de SLE se ha demostrado de forma repetida y el trastorno es concordante en 25% a 70% de los gemelos idénticos. Si una madre tiene SLE, el riesgo de que sus hijas presenten la enfermedad es de 1:40 y el de sus hijos de 1:250. Se observa la adición de anomalías serológicas (anticuerpos antinucleares positivos) en miembros asintomáticos de la familia, en tanto que la prevalencia de otras enfermedades reumáticas aumenta en los parientes de las personas afectadas. La elevada frecuencia de ciertos haplotipos HLA, en especial DR2 y DR3, así como de alelos nulos de complemento, destaca la importancia de genes específicos en el SLE (eCuadro 20–1).

El diagnóstico de SLE debe sospecharse en personas con enfermedad multisistémica y resultado positivo en la prueba para anticuerpos antinucleares. Se debe asegurar que la enfermedad no fue inducida por un fármaco (véase más adelante Lupus farmacoinducido).

El diagnóstico de SLE se establece con probabilidad razonable si se reconocen cuatro de los 11 criterios incluidos en el cuadro 20–5. La versión actualizada en 2019 de estos criterios requiere títulos de ANA ≥ 80 en las células HEp-2, resaltando que nunca debe establecerse el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico si los títulos de ANA son negativos. (Cuadro 20–6). Estos criterios estructurados como pautas para la inclusión de pacientes en estudios de investigación no sustituyen al juicio clínico en el diagnóstico de SLE.

A. Síntomas y signos

Las manifestaciones sistémicas incluyen fiebre, anorexia, malestar general y pérdida de peso. La mayoría de los pacientes tiene lesiones cutáneas en algún momento; el exantema característico en “mariposa” (malar) aparece en menos de la mitad. Otras manifestaciones cutáneas son la paniculitis (lupus profundo) (eFig. 20–13), el lupus discoide, las lesiones típicas de yemas de los dedos, el eritema periungueal, los infartos en el pliegue ungueal y las hemorragias lineales subungueales. La alopecia es frecuente. En periodos de exacerbación, las mucosas son propensas a presentar lesiones. El fenómeno de Raynaud, identificado en casi 20% de los pacientes, precede a menudo a otras manifestaciones de la anomalía.

Los síntomas articulares, con o sin sinovitis activa, ocurren en > 90% de los casos y muchas veces son las manifestaciones más tempranas. La artritis puede causar deformidades en cuello de cisne permanentes, pero casi nunca se encuentran cambios erosivos en las radiografías y son poco comunes los nódulos subcutáneos.

Las manifestaciones oculares incluyen queratoconjuntivitis seca y vasculopatía retiniana (manchas cotonosas, epiescleritis, escleritis y neuropatía óptica). Son frecuentes la pleuresía y el derrame pleural. Rara vez ocurre neumonitis, neumopatía intersticial e hipertensión pulmonar primaria. La hemorragia alveolar es rara, pero puede poner en peligro la vida.

El pericardio se afecta en la mayoría de los pacientes. Puede ocurrir insuficiencia cardiaca como resultado de miocarditis e hipertensión. Las arritmias cardiacas son frecuentes. La endocarditis verrugosa atípica de Libman-Sacks suele ser clínicamente asintomática, aunque puede producir insuficiencia valvular aguda o crónica e insuficiencia mitral (más común).

Algunas veces se presenta vasculitis mesentérica en el SLE, que puede asemejarse de forma notoria a la poliarteritis nudosa, incluida la presencia de aneurismas en vasos sanguíneos de tamaño mediano. Puede haber dolor abdominal (en particular posprandial), íleo, peritonitis y perforación.

Las complicaciones neurológicas del SLE incluyen psicosis, síndrome orgánico cerebral, convulsiones, neuropatías periféricas y craneales, mielitis transversa y apoplejía. La depresión y la psicosis intensas se exacerban en ocasiones por la administración de grandes dosis de corticoesteroides.

Pueden surgir varias formas de glomerulonefritis, incluidas la mesangial, la proliferativa focal, la proliferativa difusa y la membranosa (cap. 22). Algunos pacientes también pueden cursar con nefritis intersticial. Con el tratamiento apropiado, la tasa de supervivencia es favorable incluso para personas con enfermedad renal grave (glomerulonefritis proliferativa), si bien un porcentaje sustancial de pacientes con nefritis lúpica grave aún requiere tratamiento de reposición renal.

Las manifestaciones hematológicas incluyen leucopenia, anemia hemolítica autoinmunitaria, como citopenia inmunitaria y púrpura trombocitopénica trombótica.

B. Datos de laboratorio

(Cuadros 20–7 y 20–8.) El SLE se caracteriza por producción de numerosos autoanticuerpos. La prueba de anticuerpos antinucleares, que se basa en análisis de inmunofluorescencia utilizando células HEp-2 (línea celular humana) como una fuente de núcleos tiene sensibilidad de casi 100% para SLE pero no es específica; es decir, son positivas en títulos bajos hasta en 20% de los adultos sanos y también muchos pacientes con enfermedades no relacionadas con lupus como artritis reumatoide, esclerodermia y síndrome de Sjögren. Pueden ocurrir resultados positivos falsos para pruebas en busca de anticuerpos antinucleares basado en análisis múltiples que utilizan antígenos nucleares específicos más que de líneas celulares. Por tanto, no debe descartarse SLE con base en análisis múltiples negativos para anticuerpos antinucleares. Los anticuerpos contra DNA bicatenario y Sm son específicos de SLE, pero no sensibles, ya que están presentes en sólo 60% y 30% de los pacientes, respectivamente. La disminución del complemento sérico, un hallazgo que sugiere la actividad del trastorno, retorna a menudo a cifras normales durante las remisiones. Las concentraciones de anticuerpos contra el DNA bicatenario también se correlacionan con la actividad del lupus en algunos individuos, a diferencia de los anticuerpos contra Sm. Otros autoanticuerpos observados a menudo en el lupus eritematoso sistémico incluyen anticuerpos SS-A/Ro, SS-B/La, contra ribonucleoproteínas (RNP) y fosfolípidos. Los anticuerpos contra SS-A/Ro se asocian con lupus cutáneo subagudo; durante el embarazo estos autoanticuerpos pueden cruzar la placenta y dañar el sistema de conducción del feto en desarrollo, ocasionando bloqueo cardiaco congénito.

Durante exacerbaciones de la enfermedad son comunes las elevaciones de la tasa de eritrosedimentación, pero las concentraciones séricas de proteína C reactiva suelen ser normales a menos que exista serositis o artritis. Las anomalías del sedimento urinario, lo que incluye hematuria con o sin cilindros y proteinuria (que varía desde leve hasta alcanzar cifras nefróticas) pueden indicar nefritis lúpica activa.

El diagnóstico diferencial incluye lupus farmacoinducido, artritis reumatoide, vasculitis sistémica, esclerodermia, síndrome antifosfolípidos primario, miopatías inflamatorias, hepatitis viral, sarcoidosis y reacciones farmacológicas agudas.

Para pacientes con lupus es de especial importancia el apoyo emocional y la enseñanza. Puesto que las diversas manifestaciones del SLE idiopático modifican el pronóstico y la actividad del padecimiento a menudo aparece y desaparece, la farmacoterapia (en lo referente a selección e intensidad de uso de fármacos) debe ajustarse a la gravedad de la enfermedad. Se debe informar a los pacientes que eviten la exposición a la luz solar y se les recomienda el uso de protectores solares de amplio espectro con actividad contra UVA/UVB mientras se encuentran en exteriores. Las lesiones cutáneas leves responden a menudo a la administración local de corticoesteroides. Por lo general, los síntomas articulares menores pueden aliviarse con reposo y NSAID.

Los antipalúdicos (hidroxicloroquina) son útiles para la urticaria del lupus o los síntomas articulares. También reducen la incidencia de exacerbaciones de la enfermedad y prolongan la supervivencia en casos de lupus eritematoso sistémico. La dosis de hidroxicloroquina es de 200 o 400 mg/día por VO sin pasar de 5 mg/kg/día; se recomienda vigilar cada año la presencia de cambios retinianos. La neuropatía inducida por fármacos y la miopatía pueden atribuirse de forma errónea a la enfermedad subyacente.

Los corticoesteroides son necesarios para el control de ciertas complicaciones. (No se administran casi nunca de forma sistémica para artritis menores, exantema, leucopenia o anemia vinculada con enfermedad crónica.) La glomerulonefritis, anemia hemolítica, miocarditis, hemorragia alveolar, afectación del sistema nervioso central y púrpura trombocitopénica trombótica requieren tratamiento con corticoesteroides y en muchas ocasionas intervenciones adicionales. Por lo regular se necesita una dosis de 40 a 60 mg de prednisona oral de inicio; sin embargo, debe suministrarse la dosis más baja del corticoesteroide que controle el trastorno (cuadro 26–15). Los fármacos inmunodepresores como ciclofosfamida, micofenolato mofetilo, azatioprina, metotrexato o tacrolimús se utilizan para el control de la enfermedad a largo plazo. El tratamiento de la nefritis lúpica grave incluye una fase de inducción y otra de sostén. Los tratamientos de inducción de primera línea para la nefritis lúpica incluyen el micofenolato mofetilo (1 000 a 1 500 mg por VO cada 12 h) o ciclofosfamida.

La ciclofosfamida por lo general se administra según el régimen europeo para lupus (500 mg por vía IV cada dos semanas por seis dosis) pero puede administrarse de acuerdo con el régimen de los National Institutes of Health (pulsos intravenosos mensuales en tres a seis dosis [0.5 a 1 g/m²] para la inducción, seguida de dosis de mantenimiento cada tres meses). Para el tratamiento de mantenimiento de la nefritis lúpica por lo general se utiliza micofenolato mofetilo o azatioprina. Se debe monitorizar al paciente en busca de posibles efectos secundarios cuando se usan inmunodepresores, que sólo deben administrar médicos con experiencia en su uso. Cuando se requiere ciclofosfamida, se pueden indicar análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas para proteger a mujeres contra el riesgo de insuficiencia ovárica prematura. El belimumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe la actividad de un factor de crecimiento de linfocitos B, tiene la aprobación de la FDA para el tratamiento de pacientes con SLE positivos para anticuerpos con enfermedad activa que no respondieron a tratamientos habituales (p. ej., NSAID, antipalúdicos o inmunodepresores). No se recomienda para nefritis lúpica o lupus neuropsiquiátrico y no debe utilizarse en combinación con ciclofosfamida. El rituximab por lo general se reserva para manifestaciones que ponen en riesgo la vida o un órgano y que han fracasado al tratamiento convencional.

Por lo general, la tasa de supervivencia a 10 años es > 85%. La mayoría de los pacientes muestra un curso de recaídas y remisiones. La prednisona por VO, a menudo es necesaria, 40 mg/día o más durante brotes graves, pero cuando la enfermedad está inactiva puede disminuirse casi siempre a dosis bajas (5 a 10 mg/día). Sin embargo, si la enfermedad tiene evolución virulenta que ocasiona alteraciones graves de estructuras vitales como pulmón, cerebro, corazón o riñones, el proceso patológico puede llevar a la muerte. La mortalidad por SLE muestra un patrón bimodal. En los primeros años después del diagnóstico, las infecciones (en especial por microorganismos oportunistas) son la principal causa de muerte, seguidas por SLE activo (en particular por afectación renal o del sistema nervioso central); en los últimos años, la ateroesclerosis acelerada, vinculada con inflamación crónica, es causa importante de muerte. Además, la incidencia de infarto miocárdico es cinco veces mayor en personas con SLE que en la población general; por lo tanto, los pacientes con SLE deben evitar el tabaquismo y disminuir al mínimo otros factores de riesgo convencional de ateroesclerosis (p. ej., hipercolesterolemia, hipertensión, obesidad e inactividad). La fertilidad es normal en el lupus eritematoso sistémico. Las mujeres pueden intentar embarazarse bajo supervisión estrecha, cuando el lupus eritematoso sistémico se encuentre bien controlado y no reciba fármacos teratógenos. Los pacientes con ESLD deben recibir vacunación contra la gripe cada año y vacunación contra neumococo (serotipos 13 y 26). Como los pacientes con SLE tienen mayor riesgo de desarrollar tumores malignos (sobre todo linfoma, cáncer pulmonar y cáncer cervicouterino), deben monitorizarse de manera estricta las recomendaciones preventivas para la detección de cáncer. Conforme los enfermos viven más tiempo, se ha demostrado que la necrosis avascular ósea, que afecta sobre todo caderas y rodillas, es causa de morbilidad sustancial. No obstante, el pronóstico de la mayoría de las personas con SLE se ha tornado cada vez más favorable.

• En el tratamiento y diagnóstico apropiado del SLE es necesaria la participación activa de un reumatólogo.

• La gravedad de la afectación orgánica suele ser la indicación para la referencia con otros subespecialistas, como el nefrólogo y el neumólogo.

• La presencia de glomerulonefritis que evoluciona con rapidez, hemorragia pulmonar, mielitis transversa y otras manifestaciones peligrosas de lupus obligan a hospitalizar al paciente para su valoración y tratamiento.

• En las infecciones graves, en especial cuando el paciente recibe tratamiento inmunodepresor.