El tratamiento de la esclerodermia sistémica es sintomático y de sostén; se dirige al principal aparato o sistema afectado. No hay tratamiento eficaz para el proceso patológico subyacente; sin embargo, las intervenciones terapéuticas de las manifestaciones orgánicas específicas de la enfermedad han mejorado de manera notoria. Más adelante se revisa el tratamiento para el fenómeno de Raynaud. Los pacientes con trastorno esofágico deben tomar los fármacos en forma líquida o triturada. Se puede disminuir el reflujo esofágico y el riesgo de dejar cicatrices si el pacienete evita el consumo de alimentos a altas horas de la noche y con el uso de inhibidores de la bomba de protones (como omeprazol, 20 a 40 mg/día, por VO) que logran la inhibición casi completa de la producción de ácido gástrico y son bastante eficaces contra la esofagitis resistente al tratamiento. Los pacientes con retraso en el vaciamiento gástrico pueden mantener su peso de forma adecuada si sus comidas son frecuentes y pequeñas, y permanecen en posición vertical al menos 2 h después de comer. Los procinéticos VO como la metoclopramida (10 mg cuatro veces al día) o cisaprida (10 a 20 mg cuatro veces al día) pueden mejorar la disfagia causada por hipomotilidad esofágica. Puede utilizarse eritromicina (250 mg cada 8 h) si fracasan los fármacos procinéticos. Como la eritromicina afecta el metabolismo de la cisaprida, está contraindicado el uso combinado de estos dos fármacos. El octreótido de acción prolongada (0.1 mg por vía subcutánea cada 12 h) es un análogo de la somatostatina que ayuda a algunos pacientes con proliferación bacteriana y seudoobstrucción. La malabsorción por proliferación bacteriana responde a la administración de antibióticos, por ejemplo, rifaximina, 550 mg cada 8 h, que se prescribe, por lo común, de forma cíclica. Las crisis hipertensivas relacionadas con crisis renales por esclerosis sistémica deben tratarse a la brevedad y de forma radical (en el hospital) con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, como captoprilo, con dosis inicial de 25 mg cada 6 h por VO y se ajusta según se tolere hasta un máximo de 100 mg cada 6 h. Aparte del paciente con miositis, la prednisona tiene escasa o ninguna aplicación en el tratamiento de la esclerodermia; las dosis altas (> 15 mg al día) se han vinculado con crisis renal esclerodérmica. En pacientes con esclerodermia difusa temprana, puede utilizarse metotrexato en el tratamiento de la enfermedad cutánea, artritis y miositis. La dosis inicial habitual es de 7.5 mg por VO una vez por semana. Si el paciente ha tolerado el metotrexato, pero no respondió después de un mes de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 15 mg VO una vez por semana. La dosis máxima suele ser de 20 mg por semana. Para pacientes que requieren tratamiento por neumopatía intersticial, el micofenolato mofetilo (1 000 a 1 500 mg por VO cada 12 h) puede mejorar levemente la disnea y las pruebas de función pulmonar. La ciclofosfamida tiene eficacia similar pero mayor toxicidad; este fármaco sólo debe administrarlo un médico experto en su uso. En pacientes que no responden o que no toleran el tratamiento con micofenolato mofetilo o ciclofosfamida, el nintenabid (un inhibidor de varias tirosinas cinasas) puede reducir la progresión de la neumopatía relacionada con esclerodermia y fue aprobado por la FDA para esta indicación. El bosentán (un antagonista del receptor de la endotelina) mejora la capacidad de ejercicio y la hemodinamia cardiopulmonar en personas con hipertensión pulmonar, y ayuda a evitar las ulceraciones digitales. El tratamiento de la hipertensión pulmonar ha incluido inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo), un estimulante de la guanilato ciclasa (riociguat), antagonistas del receptor de endotelina-1 (bosentano, macitentano) y el antagonista del receptor de endotelina-A (ambrisentano). La hipertensión pulmonar resistente al tratamiento puede requerir agonistas de la vía de prostaciclina (epoprostenol, treprostinil, iloprost). Para pacientes con esclerodermia grave, difusa, la mieloablación seguida de trasplante autólogo de células madre es mejor que la inmunodepresión con ciclofosfamida, pero se acompaña de mayor toxicidad.
La tasa de supervivencia a nueve años de un paciente con esclerodermia es de casi 40%. El pronóstico empeora en individuos que padecen la forma difusa, sujetos de raza negra, varones y pacientes de edad avanzada. Hoy en día, la primera causa de mortalidad es la neumopatía, en forma de fibrosis pulmonar o hipertensión arterial pulmonar. Los pacientes que no presentan afectación grave de órganos internos en los primeros tres años tienen un mejor pronóstico, con supervivencia de 72% a nueve años. En estudios realizados en un número pequeño de pacientes con inicio simultáneo de cáncer y esclerodermia se mostró que la esclerodermia se desarrolla como consecuencia de una respuesta inmunitaria dirigida al cáncer.