20-19: Poliarteritis nudosa

• Afectación de las arteriolas de calibre mediano en todos los casos.

• Los datos clínicos dependen de las arterias afectadas; se preserva el pulmón.

• Las manifestaciones frecuentes incluyen fiebre, dolor abdominal, dolor en la extremidad, livedo reticular y mononeuritis múltiple.

• El daño renal causa hipertensión mediada por renina.

• Hay anemia y aumento de los reactantes de fase aguda (ESR, proteína C reactiva o ambos).

• Hasta 10% de los casos se vincula con hepatitis B.

La poliarteritis nudosa es una arteritis necrosante de vasos de mediano calibre que tiene predilección por afectar la piel, nervios periféricos, vasos mesentéricos (incluidas las arterias renales), corazón y cerebro, pero no afecta los pulmones. Es relativamente muy poco común y su prevalencia es de unos 30 casos por un millón de personas. En promedio, 10% de los casos de poliarteritis nudosa es efecto del virus de hepatitis B y es común que aparezca luego de seis meses tras el inicio de la infección por este virus. Se ha identificado una mutación en el gen de la adenosina desaminasa 2 en casos poco comunes de poliarteritis familiar.

A. Síntomas y signos

El inicio clínico es insidioso, con fiebre, malestar general, pérdida de peso y otros síntomas que aparecen en semanas a meses. El dolor en las extremidades es evidente con frecuencia y se debe a las artralgias, mialgias (en particular las que afectan a las pantorrillas) o neuropatías. La combinación de mononeuritis múltiples (con pie caído como el hallazgo más común) y las manifestaciones de enfermedad sistémica constituyen algunas de las claves específicas más tempranas de la presencia de vasculitis subyacente. La poliarteritis nudosa es una de las variantes de vasculitis que más se relaciona con neuropatías vasculíticas.

En la poliarteritis nudosa, los datos cutáneos comunes (como livedo reticular, nódulos subcutáneos y úlceras cutáneas) reflejan la afectación de vasos sanguíneos más profundos, de tamaño intermedio. La gangrena digital no es rara. La presentación cutánea más frecuente es la ulceración en las piernas, que ocurre cerca de los maleolos. La afectación de las arterias renales provoca hipertensión mediada por renina (mucho menos común en las vasculitis que afectan los vasos sanguíneos pequeños). Por motivos desconocidos, la poliarteritis nudosa típica rara vez (si acaso) afecta al pulmón, con excepción ocasional de las arterias bronquiales.

Es habitual el dolor abdominal, en particular el periumbilical difuso precipitado por consumo de alimentos, pero a menudo es difícil atribuirlo a vasculitis mesentérica en etapas tempranas. La náusea y el vómito son síntomas regulares. El infarto altera la función de las principales vísceras y puede originar colecistitis sin cálculos o apendicitis. Algunos pacientes acuden con abdomen agudo espectacular por vasculitis mesentérica y perforación intestinal o bien con hipotensión resultante de la rotura de un microaneurisma de hígado, riñón o intestino.

Con frecuencia ocurre hipertensión de aparición reciente por nefropatía mediada por renina. La afectación cardiaca subclínica es frecuente en la poliarteritis nudosa. En ocasiones se desarrolla disfunción cardiaca manifiesta (p. ej., infarto miocárdico secundario a vasculitis coronaria o miocarditis).

B. Datos de laboratorio

Casi todos los pacinetes con poliarteritis nudosa tienen anemia ligera y la leucocitosis es común. Los reactivos de fase aguda están aumentados en grado notable (aunque no siempre). Sin embargo, para establecer el diagnóstico de poliarteritis nudosa no se dispone de una prueba serológica específica (p. ej., un autoanticuerpo). Los individuos con poliarteritis nudosa común son negativos para ANCA y pueden tener concentraciones bajas de factor reumatoide o anticuerpos antinucleares, ambos hallazgos inespecíficos. En estos pacientes deben solicitarse pruebas serológicas apropiadas para la infección activa por hepatitis B (HBsAg, HBeAg). Los pacientes con poliarteritis nudosa de inicio en la infancia deben ser sometidos a valoración genética en busca de mutaciones para los genes de adenosina desaminasa 2.

C. Biopsia y angiografía

El diagnóstico de poliarteritis nudosa requiere confirmación por biopsia hística o angiografía. Las biopsias de sitios sintomáticos, como la piel (el borde de una úlcera o el centro de un nódulo), los nervios o los músculos, tienen sensibilidad de casi 70%. En principio deben efectuarse las pruebas menos invasivas, pero debe obtenerse la biopsia de los órganos afectados. Si la realizan médicos experimentados, la biopsia tiene casi siempre una relación riesgo-beneficio favorable, en virtud de la importancia de establecer el diagnóstico. En pacientes en quienes se sospecha poliarteritis nudosa a partir de isquemia mesentérica o hipertensión de nuevo inicio, que aparecen en el contexto de una enfermedad sistémica, es posible establecer el diagnóstico por el hallazgo angiográfico de dilataciones aneurísmicas en las arterias renales, mesentéricas o hepáticas.

Debe considerarse el diagnóstico de colagenopatías (como los síndromes de Ehlers-Danlos y Loeys-Dietz), displasia fibromuscular y mediólisis arterial segmentaria) cuando los estudios de imagen sugieren poliarteritis nudosa en ausencia de otras manifestaciones clínicas del trastorno.

Los corticoesteroides en dosis altas (hasta 60 mg de prednisona VO cada 24 h) pueden controlar la fiebre y los síntomas constitucionales en la poliarteritis nudosa, así como resolver las lesiones vasculares. Puede ser necesaria metilprednisolona intermitente (p. ej., 1 g por vía IV cada 24 h por tres días) para pacientes que están muy enfermos cuando acuden a consulta. La ciclofosfamida aminora el riesgo de muerte y morbilidad relacionadas en pacientes con enfermedad grave. El metotrexato o azatioprina se utilizan para mantener la remisión inducida o ciclofosfamida. En sujetos con poliarteritis nudosa acompañada de hepatitis B, el esquema terapéutico preferido incluye un ciclo breve de prednisona junto con tratamiento para HBV y plasmaféresis (tres veces a la semana hasta seis semanas). Los inhibidores de TNF son el tratamiento de primera línea para la poliarteritis asociada con deficiencia de adenosina desaminasa 2.

La tasa de supervivencia, sin tratamiento, a cinco años en estos trastornos es baja, cercana a 10%. Cuando se trata apropiadamente son probables las remisiones en muchos casos y la tasa de supervivencia a cinco años ha mejorado de 60% a 90%. Son factores de mal pronóstico la insuficiencia renal crónica con creatinina sérica > 1.6 mg/100 ml (> 141 μmol/L), la proteinuria > 1 g/ día, la isquemia digestiva y las alteraciones cardiacas y del sistema nervioso central. En ausencia de cualquiera de estos cinco factores la supervivencia a cinco años es cercana a 90%. La supervivencia a cinco años disminuye a 75% con un factor de mal pronóstico presente y a casi 50% con dos o más factores. Puede sobrevenir morbilidad sustancial e incluso la muerte por efectos secundarios de la ciclofosfamida y los corticoesteroides (cuadro 26–15). Por tales razones, dichos regímenes terapéuticos necesitan vigilancia cuidadosa y tratamiento experto. A diferencia de muchas otras formas de vasculitis sistémica, las recaídas de la poliarteritis después de inducción exitosa de remisión son la excepción, no tanto la regla, y se reconocen en sólo 20% de los casos.