20-32: Artritis soriásica

En pacientes con artritis soriásica activa se recomienda como tratamiento de primera línea un fármaco biológico inhibidor de TNF.

• En 80% de los casos, la soriasis precede al inicio de la artritis.

• Artritis casi siempre asimétrica y dedos de manos y pies con apariencia de “salchicha” (dactilitis); también se presenta poliartritis similar a la artritis reumatoide.

• La afectación de articulaciones sacroiliacas es frecuente.

• Datos radiográficos: osteólisis; deformidad de “lápiz en la taza”; ausencia relativa de osteoporosis; anquilosis ósea; sacroilitis asimétrica y sindesmofitos atípicos.

Aunque la soriasis casi siempre precede al inicio de la artritis, ésta se desarrolla al mismo tiempo que la enfermedad cutánea en casi 20% de los casos o la antecede (hasta por dos años).

A. Síntomas y signos

Los patrones o subtipos de la artritis soriásica incluyen los siguientes:

1. Poliartritis simétrica que parece artritis reumatoide. Casi siempre se afectan menos articulaciones que en esta última.

2. Forma oligoarticular que puede ocasionar considerable destrucción de las articulaciones afectadas.

3. Patrón patológico en el cual se afectan en particular las articulaciones DIP. Al inicio puede ser monoarticular y con frecuencia la lesión articular es asimétrica. La afectación de las articulaciones DIP suele acompañarse de perforaciones en uñas y onicólisis.

4. Artritis deformante grave (artritis mutilante) con osteólisis notoria.

5. Forma espondilítica en la que predominan la sacroilitis y la afectación raquídea; 50% de estos pacientes es positivo a HLA-B27.

La artritis es al menos cinco veces más frecuente en personas con afectación cutánea grave que en las que muestran sólo cambios leves de la piel. Aunque, los pacientes pueden tener un solo parche de soriasis (casi siempre oculto en la piel cabelluda, el surco interglúteo o el ombligo) e ignoran su presencia. Por tal razón, debe realizarse una búsqueda detallada de lesiones cutáneas en pacientes con artritis de nuevo inicio. También es posible que las anomalías soriásicas desaparezcan con el inicio de la artritis; en tal caso, la anamnesis es de utilidad máxima para diagnosticar casos inexplicados de monoartritis u oligoartritis. Algunas veces, las perforaciones de uñas son un indicio. La hinchazón de uno o más dedos de las manos en forma de “salchicha” (dactilitis) es manifestación común de entesopatía en la artritis soriásica.

B. Datos de laboratorio

Casi 50% de los pacientes con artritis soriásica tiene aumento en la tasa de eritrosedimentación; cifras normales no descartan el diagnóstico. No hay anticuerpos contra CCP ni factor reumatoide. Las concentraciones séricas de ácido úrico pueden ser altas y reflejan el recambio activo de la piel afectada por soriasis. Hay correlación entre la extensión afectada por soriasis y la concentración de ácido úrico, si bien la gota tampoco es más comun que en pacientes sin soriasis. La descamación de la piel también puede reducir las reservas de hierro.

C. Estudios de imagen

Los datos radiográficos son de gran utilidad para distinguir la enfermedad de otras formas de artritis. Se observan erosiones marginales de hueso, así como destrucción irregular ósea y de articulaciones (eFig. 20–26), que confiere a las falanges aspecto de lápiz afilado. El nuevo hueso perióstico esponjoso puede ser notorio, en especial en el sitio de inserción de músculos y ligamentos. Tales cambios también se observan a lo largo de las diáfisis de los metacarpianos, metatarsianos y falanges. La espondilitis soriásica causa sacroilitis asimétrica y sindesmofitos más gruesos que los de la espondilitis anquilosante. En la artritis soriásica, como en la espondilitis anquilosante, la MRI es más sensible para detectar anomalías axiales en comparación con las radiografías simples, en especial en los primeros años de la enfermedad. La ecografía y la MRI son más sensibles que las radiografías convencionales para detectar artritis periférica, entesitis y dactilitis.

En pacientes con artritis soriásica activa, se recomienda un fármaco biológico inhibidor de TNF como tratamiento de primera línea. Si está contraindicada la administración de un inhibidor de TNF o no se tolera, puede ser eficaz la administración de metotrexato (otro fármaco de molécula pequeña de administración oral como leflunomida, sulfasalazina, ciclosporina o apremilast.

Los pacientes que no responden a los inhibidores de TNF o a los fármacos de molécula pequeña pueden recibir tratamiento con ustekinumab, un anticuerpo monoclonal que inhibe IL-12 e IL-23 o secukinumab o ixekizumab, que inhiben IL-17. Tofacitinib (un inhibidor de Jak-stat) y abatacept (un inhibidor de CTLA4) pueden ser opciones cuando fracasan los tratamientos antes mencionados. Los corticoesteroides son menos eficaces en la artritis soriásica que en otras formas de artritis inflamatoria y pueden desencadenar soriasis pustular durante la reducción gradual.