20-35: Artritis bacteriana aguda no gonocócica (séptica)

• Inicio agudo de artritis monoarticular inflamatoria, con frecuencia en articulaciones grandes de soporte de peso y muñecas.

• Los factores de riesgo comunes incluyen daño articular previo y consumo de drogas inyectadas.

• Infección por microorganismos causales que se encuentran por lo general en otras partes del cuerpo.

• Derrames articulares grandes, por lo común con recuento de leucocitos > 50 000/µL.

La enfermedad de Lyme se revisa en el capítulo 34.

La artritis bacteriana aguda no gonocócica se debe con frecuencia a diseminación hematógena a la articulación; es poco común la inoculación directa por traumatismo penetrante. El factor de riesgo fundamental es la bacteriemia persistente (p. ej., uso de drogas inyectadas, endocarditis, infección en otros sitios), articulaciones dañadas (como artritis reumatoide) o protésicas, inmunodepresión (p. ej., edad avanzada, diabetes, insuficiencia renal avanzada, alcoholismo, cirrosis y tratamiento inmunodepresor) y pérdida de la integridad cutánea (p. ej., soriasis o úlcera cutánea). Staphylococcus aureus es el patógeno más común de la artritis bacteriana no gonocócica y representa casi 50% de todos los casos. S. aureus resistente a meticilina (MRSA, methicillin-resistant S. aureus) y estreptococos del grupo B son causa importante y frecuente de artritis séptica. La artritis bacteriana por bacterias gramnegativas representa casi 10% de los casos y es común en consumidores de drogas inyectadas y personas con inmunodepresión. Escherichia coli y Pseudomonas aeruginosa son las bacterias gramnegativas aisladas con mayor frecuencia en adultos. Los cambios patológicos incluyen diversos grados de inflamación aguda con sinovitis, derrame, formación de abscesos en los tejidos sinoviales o subcondrales y, si el tratamiento no es adecuado, destrucción de la articulación.

A. Síntomas y signos

Por lo general, el inicio es agudo, con dolor, inflamación y calor en la articulación afectada que se agrava en horas. La rodilla está comprometida con mayor frecuencia; otros sitios comunes son cadera, muñeca, hombro y tobillo. En consumidores de fármacos inyectados se pueden lesionar sitios infrecuentes, como la articulación esternoclavicular o la sacroiliaca. Son comunes el escalofrío y la fiebre, pero 20% de los pacientes no los presenta. Por lo general, la infección de cadera no produce edema aparente, pero causa dolor inguinal que se agrava de forma marcada al caminar. En 15% de los casos, la artritis séptica afecta más de una articulación; los factores de riesgo para el trastorno articular múltiple incluyen artritis reumatoide, endocarditis relacionada e infección con estreptococos del grupo B.

B. Datos de laboratorio

Es fundamental el análisis de líquido sinovial para el diagnóstico. El recuento leucocítico de líquido sinovial es siempre de tipo inflamatorio (> 2 000 células/µL), por lo general es > 50 000 células/µL y a menudo es > 100 000/µL, con > 90% de células polimorfonucleares (cuadro 20–2). La tinción de Gram de líquido sinovial es positiva en 75% de las infecciones estafilocócicas y en 50% de las infecciones por gramnegativos. Los cultivos de líquido sinovial son positivos en 70% a 90% de los casos; la administración de antibióticos antes de la artrocentesis reduce la probabilidad de un resultado positivo en el cultivo. Los hemocultivos son positivos en casi la mitad de los pacientes.

C. Estudios de imagen

Los estudios de imagen tienen escasa utilidad para el diagnóstico. Excepto por la presencia de derrame articular, las radiografías suelen ser normales en etapas tempranas de la enfermedad; en realidad, la evidencia de desmineralización puede aparecer días después del inicio. La MRI y CT son más sensibles para detectar líquido en las articulaciones que no son accesibles a la exploración física (p. ej., articulación de la cadera). Es posible observar erosiones óseas y disminución del espacio articular, seguidas por osteomielitis y periostitis, en dos semanas.

D. Infección articulación protésica

Las manifestaciones clínicas y por laboratorio de infección de la articulación protésica se ven influidas por el tiempo de evolución, si son tempranas (< 3 meses después de la operación), con tiempo moderado (tres a 12 meses después de la operación) o tardías (> 12 meses después de la operación). Las infecciones tempranas se manifiestan con eritema agudo e hinchazón y suelen ser causadas por S. aureus y por microorganismos gramnegativos. Las infecciones con tiempo moderado se presentan a menudo con manifestaciones sutiles: el dolor es común pero sólo 50% de los pacientes tendrá fiebre. Las infecciones tardías son ocasionadas por microorganismos menos virulentos como Staphylococcus coagulasa negativo, Propionibacterium acnes y enterococos. Las infecciones tardías se manifiestan con dolor, hinchazón y fiebre y a menudo son causadas por diseminación hematógena de S. aureus, bacilos gramnegativos y estreptococos hemolíticos.

La gota y seudogota pueden provocar artritis monoarticular inflamatoria aguda intensa y fiebre alta; la ausencia de cristales en el análisis de líquido sinovial descarta estos diagnósticos. Un cuadro inicial bien reconocido de artritis reumatoide, aunque infrecuente, es la monoartritis inflamatoria aguda (“seudoséptica”). La manifestación articular más común de la enfermedad de Lyme crónica es la monoartritis inflamatoria de la rodilla, trastorno en el que se obtienen resultados negativos en la tinción de Gram y cultivo del líquido sinovial. La fiebre reumática aguda por lo común incluye oligoartritis migratoria inflamatoria. La artritis piógena puede agregarse a otros tipos de enfermedad articular, en especial la artritis reumatoide. Debe descartarse artritis séptica por examen de líquido articular en cualquier paciente con artritis reumatoide que presente inflamación notable de la articulación en comparación con otras articulaciones, en especial si el paciente recibe tratamiento con DMARD biológicos.

No hay evidencia de que las personas con prótesis articulares deban someterse a profilaxis con antibióticos para evitar la infección articular antes de algunos procedimientos, a menos que el paciente tenga una prótesis valvular de corazón o el método obligue a prescribir antibióticos para impedir la infección en el sitio quirúrgico. Este tema aún es controversial. La American Academy of Orthopedic Surgeons sugiere el uso de profilaxis antibiótica para cualquier paciente con prótesis articular sometido a alguna cirugía que puede causar bacteriemia.

El tratamiento eficaz de la artritis séptica requiere antibioticoterapia adecuada, con drenaje de la articulación infectada. Siempre es necesaria la hospitalización. Si no es posible identificar el agente causal por medios clínicos o en la tinción de Gram del líquido sinovial, el tratamiento debe iniciarse con antibióticos de amplio espectro contra estafilococos, estreptococos y microorganismos gramnegativos. La recomendación para el tratamiento inicial incluye vancomicina (1 g por vía IV cada 12 h, con ajustes basados en la edad, peso y función renal), a la que se agrega una cefalosporina de tercera generación: ceftriaxona, 1 a 2 g por vía IV cada 24 h (o cada 12 h si se sospechan meningitis o endocarditis concomitante), o cefotaxima, 1 a 2 g por vía IV cada 8 h. La antibioticoterapia debe ajustarse cuando se obtienen los resultados del cultivo; la duración habitual del tratamiento es de cuatro a seis semanas.

Se solicita la consulta ortopédica a la brevedad. Por lo general se logra el drenaje efectivo mediante lavado artroscópico temprano y desbridamiento. Debe practicarse el drenaje quirúrgico abierto cuando falle el tratamiento conservador, en caso de osteomielitis concomitante que exija desbridamiento o cuando la articulación afectada (p. ej., cadera, hombro, articulación sacroiliaca) no pueda drenarse de forma más conservadora. Al principio del tratamiento se recurre a la inmovilización con férula y elevación de la extremidad. Los ejercicios con movimiento activo dentro de los límites de la tolerancia aceleran la recuperación. Las opciones para el tratamiento de las infecciones de articulaciones protésicas dependen, en parte, del momento en que se diagnostique la infección e incluye supresión crónica, desbridamiento sin retiro de la prótesis o intercambio de la prótesis en una o dos etapas.

La evolución de la artritis séptica depende sobre todo de la salud previa del paciente, el patógeno causal (p. ej., la artritis bacteriana por S. aureus se vincula con mal resultado funcional en casi 40% de los casos) y la oportunidad del tratamiento. La tasa de mortalidad es de 30% en individuos con infección poliarticular. También son posibles anquilosis y destrucción articular cuando el tratamiento se retrasa o es inadecuado.