20-36: Artritis gonocócica

• Poliartralgias migratorias prodrómicas.

• La tenosinovitis es el signo más común.

• Monoartritis purulenta en 50% de los casos.

• Exantema característico.

• Más común en mujeres jóvenes durante la menstruación o el embarazo.

• Muchas veces no hay síntomas de uretritis.

• Respuesta espectacular a los antibióticos.

La artritis gonocócica. a diferencia de la bacteriana no gonocócica, ocurre en sujetos por lo demás sanos. Aunque, los factores del hospedador influyen en la expresión de la enfermedad: la artritis gonocócica es dos a tres veces más frecuente en mujeres que en varones, en especial durante la menstruación y el embarazo, y casi no ocurre después de los 40 años de edad. La artritis gonocócica es frecuente en varones que mantienen relaciones homosexuales, cuya elevada incidencia de faringitis y proctitis gonocócicas asintomáticas los predispone a una infección diseminada. Algunos de los signos de infección gonocócica diseminada pueden ocurrir por reacción inmunitaria a fragmentos no viables de la pared celular del microorganismo. La infección gonocócica diseminada recurrente es indicación para solicitar la medición de la concentración de CH50, a la brevedad, en busca de deficiencias congénitas del componente terminal del complemento (C5, C6, C7 o C8).

A. Síntomas y signos

Al inicio es frecuente la presencia durante uno a cuatro días de poliartralgias migratorias que afectan a las muñecas, rodillas, tobillos o codos. Después hay dos patrones posibles: el primero se caracteriza por tenosinovitis que casi siempre lesiona muñecas, dedos, tobillos o dedos de los pies, y se observa en 60% de los pacientes; el segundo es la monoartritis purulenta que daña por lo general rodilla, muñeca, tobillo o codo, y se presenta en 40% de los casos. Menos de 50% de los pacientes presenta fiebre y < 25% tiene síntomas genitourinarios. La mayoría de los enfermos sufre lesiones cutáneas asintomáticas, pero muy características, que consisten en dos a 10 pústulas necróticas pequeñas distribuidas sobre las extremidades, en especial las palmas de las manos y plantas de los pies.

B. Datos de laboratorio

El recuento de leucocitos en sangre periférica es en promedio de 10 000 células/µL y se está aumentado en < 33% de los sujetos; sin embargo, dicho recuento en líquido sinovial suele ser de 30 000 a 60 000 células/µL. La tinción de Gram del líquido sinovial es positiva en 25% de los casos y el cultivo en menos de la mitad. Pocas veces los cultivos de sangre son positivos. En todos los pacientes deben obtenerse cultivos de material uretral, faríngeo, cervical y rectal porque a menudo son positivos incluso en ausencia de síntomas locales. El cultivo de Neisseria gonorrhoeae es facilitado por el transporte rápido al laboratorio de microbiología, inoculación en medio de cultivo apropiado e incubación en dióxido de carbono. Los métodos de amplificación de ácido nucleico urinario muestran sensibilidad y especificidad excelente para detectar Neisseria gonorrhoeae en sitios del aparato genitourinario.

C. Estudios de imagen

Por lo regular, las radiografías son normales o sólo muestran edema de tejidos blandos.

La artritis reactiva puede producir monoartritis aguda, uretritis y fiebre en una persona joven, pero se distingue por cultivos negativos y falta de respuesta a los antibióticos. La borreliosis de Lyme que afecta a la rodilla es menos aguda y no muestra cultivos positivos; también, puede estar precedida por la exposición conocida a garrapatas y un exantema típico. El análisis del líquido sinovial descarta gota, seudogota y artritis bacteriana no gonocócica. La fiebre reumática y la sarcoidosis pueden producir tenosinovitis migratoria, pero tienen otras características distintivas. La endocarditis infecciosa con artritis séptica puede ser semejante a la infección gonocócica diseminada. Algunas veces, la meningococcemia se presenta con un cuadro clínico parecido al de la infección gonocócica diseminada; los hemocultivos establecen el diagnóstico correcto. La infección incipiente por hepatitis B se acompaña de complejos inmunitarios circulantes que originan una erupción y poliartralgias. A diferencia de la infección gonocócica diseminada, la erupción de la hepatitis B es urticariforme.

Si se sospecha artritis gonocócica se debe hospitalizar al paciente para confirmar el diagnóstico, descartar endocarditis e iniciar el tratamiento. Con anterioridad se proporcionaba tratamiento ambulatorio, pero el incremento rápido en el gonococo resistente a la penicilina hace recomendable la hospitalización. Casi 4% a 5% de todos los aislados gonocócicos producen betalactamasa que confiere resistencia a la penicilina. Otro 15% a 20% de los gonococo tienen mutaciones cromosómicas que ocasionan resistencia relativa a la penicilina. La recomendación para el tratamiento inicial incluye administrar azitromicina (1 g por VO en dosis única) y una cefalosporina de tercera generación: ceftriaxona, 1 g por vía IV al día (o cada 12 h si se sospecha meningitis o endocarditis concomitante); o 1 g de cefotaxima por vía IV cada 8 h; o ceftizoxima, 1 g IV cada 8 h. La azitromicina intensifica la erradicación de la gonorrea y protege contra la posible infección coexistente de Chlamydia. Para mitigar el incremento en la prevalencia de cepas resistentes de gonococo, ya no se recomienda reducir la intensidad del tratamiento con antibióticos de la vía parenteral a la vía oral en ausencia de sensibilidad documentada a los cultivos. Una vez que se obtiene mejoría durante 24 a 48 h, los pacientes deben recibir 250 mg de ceftriaxona por vía intramuscular cada 24 h hasta completar un ciclo de siete a 14 días.

Por lo general, se observa una respuesta notable 24 a 48 h después de iniciar los antibióticos en la artritis gonocócica y pocas veces se requiere drenaje de las articulaciones infectadas. La recuperación completa es la regla.