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1. Osteomielitis hematógena
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La osteomielitis que resulta de bacteriemia es una enfermedad relacionada con drepanocitosis, consumidores de drogas inyectables, diabetes mellitus o ancianos. Los pacientes con esta forma de osteomielitis acuden a consulta con fiebre alta de inicio súbito, escalofríos, dolor e hipersensibilidad en el hueso afectado. El sitio de la osteomielitis y el microorganismo causal dependen del hospedador. Entre los individuos con hemoglobinopatías, como anemia drepanocítica, la causa más común de osteomielitis es salmonela; S. aureus es la segunda causa. La osteomielitis en consumidores de fármacos inyectados es más común en la columna vertebral. Aunque en este contexto S. aureus es el patógeno más frecuente, las infecciones por gramnegativos, en especial especies de P. aeruginosa y Serratia, también son habituales. No es raro el avance rápido a absceso epidural, que cause fiebre, dolor y pérdida sensitiva y motora. En ancianos con osteomielitis hematógena, los sitios más comunes son los cuerpos vertebrales torácicos y lumbares. Los factores de riesgo incluyen diabetes, catéteres intravenosos y sondas urinarias permanentes. Estos sujetos tienen cuadros clínicos más sutiles, con fiebre moderada y dolor óseo que aumenta de forma gradual.
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2. Osteomielitis desde un foco contiguo de infección
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Las infecciones de tejidos blandos que pueden diseminarse al hueso son causadas con mayor frecuencia por reemplazo de articulaciones protésicas, lesiones por presión (antes denominadas úlceras por presión) neurocirugía y traumatismos; S. aureus y S. epidermidis son los microorganismos más comunes. Las infecciones polimicrobianas, poco comunes en la osteomielitis de propagación hematógena, son más frecuentes en la osteomielitis por la propagación contigua. Por lo general se reconocen signos localizados de inflamación, pero casi nunca hay fiebre alta u otro signo de toxicidad. La artritis séptica y la celulitis también se diseminan al hueso adyacente.
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3. Osteomielitis relacionada con insuficiencia vascular
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Los pacientes con diabetes e insuficiencia vascular son propensos a sufrir una forma muy problemática de osteomielitis. Los sitios más afectados son el pie y el tobillo. La anomalía se origina en una úlcera u otra pérdida de continuidad de la piel, que aún suelen estar presentes cuando al momento del diagnóstico, pero casi siempre pasa inadvertida. No es común el dolor óseo o está oculto por la neuropatía vinculada. Por lo general tampoco hay fiebre. Dos de los indicios de que el paciente tiene osteomielitis es la posibilidad de introducir con facilidad una sonda estéril a través de una úlcera cutánea hasta el hueso y una úlcera cutánea con una superficie > 2 cm2.
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B. Estudios de imagen y datos de laboratorio
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La tasa de eritrosedimentación y las concentraciones séricas de proteína C reactiva por lo general están elevadas; éstos son parámetros útiles para vigilar la evolución durante el tratamiento.
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La radiografía simple es el estudio de imagen más accesible para establecer el diagnóstico, pero en etapas tempranas puede tener resultados negativos falsos. Los datos radiográficos iniciales tal vez incluyan edema de tejidos blandos, pérdida de los planos hísticos y, en particular, desmineralización periarticular del hueso (eFig. 20–29). Casi dos semanas después del inicio de los síntomas aparecen erosión ósea y alteración del hueso esponjoso, seguidas de periostitis.
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La MRI, la CT y gammagrafía ósea por medicina nuclear tienen mayor sensibilidad que las radiografías convencionales. La MRI es de gran utilidad, en particular para demostrar la extensión de la afectación de tejidos blandos. Si se sospecha osteomielitis, pero no hay un sitio obvio, la gammagrafía ósea con radionucleótidos es esencial. Los estudios de medicina nuclear también pueden detectar sitios multifocales de infección. La ecografía es útil para diagnosticar la presencia de derrames intraarticulares y acumulación de líquidos en tejidos blandos extraarticulares, pero no para reconocer infecciones óseas.
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La identificación del patógeno causal, es esencial para elegir la antibioticoterapia. Es necesaria la biopsia ósea para cultivo, excepto en pacientes con osteomielitis hematógena con hemocultivos positivos. Los cultivos de úlceras suprayacentes, heridas o fístulas no son confiables.