20-39: Osteomielitis piógena aguda

• Fiebre relacionada con dolor e hipersensibilidad del hueso afectado.

• Por lo general es necesario el cultivo de biopsia ósea para establecer el diagnóstico.

• ESR y CRP elevadas.

• Las radiografías en etapas tempranas de la evolución son negativas.

La osteomielitis es una infección grave, con frecuencia difícil de diagnosticar y tratar. La infección ósea ocurre como consecuencia de: 1) diseminación hematógena de bacterias, 2) invasión desde un foco contiguo de infección y 3) pérdida de continuidad de la piel en el contexto de insuficiencia vascular.

A. Síntomas y signos

1. Osteomielitis hematógena

La osteomielitis que resulta de bacteriemia es una enfermedad relacionada con drepanocitosis, consumidores de drogas inyectables, diabetes mellitus o ancianos. Los pacientes con esta forma de osteomielitis acuden a consulta con fiebre alta de inicio súbito, escalofríos, dolor e hipersensibilidad en el hueso afectado. El sitio de la osteomielitis y el microorganismo causal dependen del hospedador. Entre los individuos con hemoglobinopatías, como anemia drepanocítica, la causa más común de osteomielitis es salmonela; S. aureus es la segunda causa. La osteomielitis en consumidores de fármacos inyectados es más común en la columna vertebral. Aunque en este contexto S. aureus es el patógeno más frecuente, las infecciones por gramnegativos, en especial especies de P. aeruginosa y Serratia, también son habituales. No es raro el avance rápido a absceso epidural, que cause fiebre, dolor y pérdida sensitiva y motora. En ancianos con osteomielitis hematógena, los sitios más comunes son los cuerpos vertebrales torácicos y lumbares. Los factores de riesgo incluyen diabetes, catéteres intravenosos y sondas urinarias permanentes. Estos sujetos tienen cuadros clínicos más sutiles, con fiebre moderada y dolor óseo que aumenta de forma gradual.

2. Osteomielitis desde un foco contiguo de infección

Las infecciones de tejidos blandos que pueden diseminarse al hueso son causadas con mayor frecuencia por reemplazo de articulaciones protésicas, lesiones por presión (antes denominadas úlceras por presión) neurocirugía y traumatismos; S. aureus y S. epidermidis son los microorganismos más comunes. Las infecciones polimicrobianas, poco comunes en la osteomielitis de propagación hematógena, son más frecuentes en la osteomielitis por la propagación contigua. Por lo general se reconocen signos localizados de inflamación, pero casi nunca hay fiebre alta u otro signo de toxicidad. La artritis séptica y la celulitis también se diseminan al hueso adyacente.

3. Osteomielitis relacionada con insuficiencia vascular

Los pacientes con diabetes e insuficiencia vascular son propensos a sufrir una forma muy problemática de osteomielitis. Los sitios más afectados son el pie y el tobillo. La anomalía se origina en una úlcera u otra pérdida de continuidad de la piel, que aún suelen estar presentes cuando al momento del diagnóstico, pero casi siempre pasa inadvertida. No es común el dolor óseo o está oculto por la neuropatía vinculada. Por lo general tampoco hay fiebre. Dos de los indicios de que el paciente tiene osteomielitis es la posibilidad de introducir con facilidad una sonda estéril a través de una úlcera cutánea hasta el hueso y una úlcera cutánea con una superficie > 2 cm².

B. Estudios de imagen y datos de laboratorio

La tasa de eritrosedimentación y las concentraciones séricas de proteína C reactiva por lo general están elevadas; éstos son parámetros útiles para vigilar la evolución durante el tratamiento.

La radiografía simple es el estudio de imagen más accesible para establecer el diagnóstico, pero en etapas tempranas puede tener resultados negativos falsos. Los datos radiográficos iniciales tal vez incluyan edema de tejidos blandos, pérdida de los planos hísticos y, en particular, desmineralización periarticular del hueso (eFig. 20–29). Casi dos semanas después del inicio de los síntomas aparecen erosión ósea y alteración del hueso esponjoso, seguidas de periostitis.

La MRI, la CT y gammagrafía ósea por medicina nuclear tienen mayor sensibilidad que las radiografías convencionales. La MRI es de gran utilidad, en particular para demostrar la extensión de la afectación de tejidos blandos. Si se sospecha osteomielitis, pero no hay un sitio obvio, la gammagrafía ósea con radionucleótidos es esencial. Los estudios de medicina nuclear también pueden detectar sitios multifocales de infección. La ecografía es útil para diagnosticar la presencia de derrames intraarticulares y acumulación de líquidos en tejidos blandos extraarticulares, pero no para reconocer infecciones óseas.

La identificación del patógeno causal, es esencial para elegir la antibioticoterapia. Es necesaria la biopsia ósea para cultivo, excepto en pacientes con osteomielitis hematógena con hemocultivos positivos. Los cultivos de úlceras suprayacentes, heridas o fístulas no son confiables.

La osteomielitis hematógena aguda debe distinguirse de la artritis supurativa, fiebre reumática y celulitis. Las formas más subagudas deben diferenciarse de tuberculosis o infecciones micóticas de hueso y sarcoma de Ewing o, en el caso de osteomielitis vertebral, de tumor metastásico. Si la osteomielitis afecta a las vértebras, el daño al disco no se observa en los tumores. La artropatía de Charcot del pie o tobillo pueden simular osteomielitis, en particular en diabéticos; en tales casos se eleva la tasa de eritrosedimentación y la proteína C reactiva hasta cifras que sugieren la presencia de osteomielitis.

El tratamiento inadecuado de infecciones óseas da lugar a su cronicidad, riesgo que puede incrementarse por el retraso en el diagnóstico y el tratamiento. La extensión a articulaciones o huesos adyacentes puede complicar la osteomielitis aguda. La recurrencia de infecciones óseas puede causar anemia, aumento marcado de ESR, pérdida de peso, debilidad y, rara vez, amiloidosis o síndrome nefrótico. La hiperplasia seudoepiteliomatosa, el carcinoma epidermoide o el fibrosarcoma pueden producir tejidos infectados de forma persistente.

La mayoría de los pacientes requiere desbridamiento del hueso necrótico y administración prolongada de antibióticos. Los sujetos con osteomielitis de cuerpos vertebrales y absceso epidural necesitan descompresión neuroquirúrgica urgente. Según sean el sitio y la extensión del desbridamiento, pueden requerirse procedimientos para estabilizar, llenar, cubrir o revascularizar. El tratamiento con quinolonas VO (p. ej., ciprofloxacina, 750 mg cada 12 h) durante seis a ocho semanas ha mostrado tanta eficacia como los antibióticos parenterales estándar en la osteomielitis crónica por patógenos sensibles. Cuando se trata la osteomielitis por S. aureus, casi siempre se combinan quinolonas con rifampicina, 300 mg por VO cada 12 h.

Si se logra la esterilidad de la lesión en dos a cuatro días, el pronóstico es bueno en casi todos los casos, siempre que no haya afectación del sistema inmunitario. Sin embargo, puede establecerse el avance crónico de la enfermedad, sobre todo en las extremidades pélvicas y en personas con alteración de la circulación (p. ej., diabéticos).