20-45: Síndromes del estrecho torácico superior

Los síndromes del estrecho torácico superior ocurren por la compresión de estructuras neurovasculares de la extremidad superior. Los síntomas y signos surgen por compresión intermitente o continua de elementos del plexo braquial (> 90% de los casos) o los vasos subclavios o axilares (venas o arterias) con una diversidad de estructuras anatómicas de la región de la articulación escapulohumeral. El haz neurovascular puede sufrir compresión entre los músculos escalenos anterior o medio y una primera costilla torácica normal o cervical. Con mayor frecuencia, los síndromes del estrecho torácico superior se deben a cicatrización del músculo escaleno del cuello por traumatismo cervical o por la caída de los hombros a causa de envejecimiento, obesidad o mamas péndulas. La posición defectuosa, la ocupación o la hipertrofia de los músculos torácicos por actividad física (p. ej., levantamiento de pesas, lanzadores en el beisbol) pueden ser otros factores predisponentes.

Por lo común, estos síndromes se manifiestan con alguna combinación de cuatro síntomas que afectan la extremidad superior: sobre todo dolor, entumecimiento, debilidad y edema. Los síntomas predominantes dependen del tipo de estructuras (neurales o vasculares) específicas que lesionen la obstrucción. El inicio de síntomas suele ser gradual, pero también puede ser súbito. Algunos pacienetes advierten agravamiento espontáneo de los síntomas con posiciones específicas del brazo. El dolor se irradia desde el punto de compresión hacia la base del cuello, la axila, la región de la articulación escapulohumeral, el brazo, el antebrazo y la mano. Las parestesias son frecuentes y se distribuyen en la cara anterior del cuarto y quinto dedos. Los síntomas sensitivos pueden agravarse por la noche o con el uso prolongado de las extremidades. La debilidad y atrofia musculares son las principales anomalías motoras. Los síntomas vasculares incluyen los característicos de isquemia: palidez de los dedos al elevar la extremidad, hipersensibilidad al frío y, rara vez, gangrena de los dedos u obstrucción venosa, que se manifiesta por edema, cianosis e ingurgitación.

Los síntomas de los síndromes del estrecho torácico pueden inducirse en 60 s, en 90% de los casos al pedir al paciente que eleve los brazos en posición de “arriba las manos” (esto es, abducción en 90° con rotación externa). Por lo general, los reflejos no se alteran. La obliteración del pulso radial con ciertas maniobras del brazo o cuello (que en el pasado se consideró signo muy sensible de obstrucción del estrecho torácico) no ocurre en la mayor parte de los casos (eFig. 20–33).

La radiografía de tórax identifica a pacientes con costilla cervical (aunque por lo general es asintomática). La MRI de brazos en diferentes posiciones es útil para identificar sitios de alteración del riego sanguíneo. La obstrucción intraarterial o venosa se confirma por angiografía. La medición de la velocidad de conducción de los nervios cubital y otros periféricos de la extremidad superior es de utilidad para localizar el sitio de compresión.

El síndrome del estrecho torácico superior debe diferenciarse de la artrosis de la columna cervical, tumores de la cisura pulmonar superior, médula espinal cervical o raíces nerviosas, y periartritis del hombro.

El tratamiento se dirige al alivio de la compresión del haz neurovascular. La gran mayoría de los pacientes puede tratarse de forma conservadora mediante fisioterapia y evitación de posturas o actividades que compriman el haz neurovascular, lo cual es eficaz. El tratamiento quirúrgico es necesario en < 5% de los pacientes; es muy probable que alivie el componente neurológico antes que el vascular que causa los síntomas.