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Con mayor frecuencia, las reacciones de hipersensibilidad farmacoinducidas, sistémicas, que pueden poner en riesgo la vida ocurren con la exposición a anticonvulsivos y sulfonamidas, aunque también se ha implicado a muchas otras clases de fármacos, lo que incluye otros antimicrobianos y antidepresivos. El inicio de los síntomas ocurre por lo común, dos a seis semanas después de iniciado el fármaco. Como lo sugiere su nombre alternativo, las reacciones farmacológicas con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), incluyen por lo general, desarrollo de eosinofilia, linfocitosis o ambas, así como la aparición de síntomas sistémicos como fiebre y adenomegalia junto con exantema. No se ha dilucidado bien la fisiopatología exacta del DRESS pero puede incluir metabolismo deficiente de fármacos por mutaciones genéticas en enzimas destoxificantes específicas; reactivación de los herpesvirus, incluido HHV-6 y HHV-7, citomegalovirus y virus de Epstein-Barr y predisposición genética con base en la presencia de haplotipos específicos de HLA.
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Haplotipos de HLA y riesgo de síndromes de hipersensibilidad a fármacos de inicio tardío
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Los linfocitos T CD8 citotóxicos activados participan en la fisiopatología de las reacciones cutáneas adversas farmacoinducidas, como la necrólisis epidérmica tóxica. Existen asociaciones específicas entre los particulares HLA-B A hereditarios y el riesgo de que se presenten estas reacciones de hipersensibilidad en poblaciones definidas. Resalta B*57:01 que confiere riesgo para reacciones al abacavir; B*15:02 para carbamazepina; B*58:01 para alopurinol, y B*13:01 para dapsona. El mecanismo más probable es la interacción directa entre el fármaco y la hendidura de unión de antígeno de la molécula HLA-B, de forma tal que muchos antígenos “propios” que más tarde se unen a la molécula HLA-B son percibidos como “extraños” lo que desencadena la activación masiva de los linfocitos T CD8. La FDA recomienda la realización de pruebas para alelos HLA-B relevantes antes de iniciar el tratamiento con abacavir en todos los pacientes que reciben carbamazepina y que son de origen asiático. El American College of Rheumatology recomienda que tales pruebas se inicien con alopurinol en pacientes de descendencia coreana, en particular en aquellos con nefropatía y en individuos chinos Han y de extracción Thai. Las pruebas de HLA previas al tratamiento para otros fármacos o en otras poblaciones podrían no ser de utilidad a la fecha por la baja prevalencia de los isotipos implicados.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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El DRESS inicia a menudo con prurito y fiebre, auuque las manifestaciones cutáneas por lo general ocurren poco después. La manifestación cutánea más común es un exantema eritematoso morbiliforme. Aunque puede afectarse la totalidad de la superficie cutánea, las áreas afectadas más a menudo incluyen cara, tronco y extremidades superiores e inferiores. Las manifestaciones sistémicas más comunes incluyen el sistema linfático (linfadenopatía), hematológicas y hepáticas, aunque también se han documentado alteraciones renales, pulmonares y cardiacas.
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B. Datos de laboratorio
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Las anomalías de laboratorio incluyen leucocitosis con eosinofilia (> 1.5 × 109/L) y linfocitosis atípica; elevación de las transaminasas hepáticas (> 2 veces por arriba de los límites superiores normales), y fosfatasa alcalina e incremento de las concentraciones séricas de creatinina, piuria y proteinuria, lo que puede indicar el desarrollo de nefritis intersticial. Los hallazgos más comunes en la biopsia cutánea son infiltrados linfocíticos densos, perivasculares en la dermis papilar con eosinófilos y edema de la dermis.
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Se interrumpe el fármaco causal y se inician corticoesteroides sistémicos. Se recomienda prednisona, 1.0 mg/kg de VO como dosis inicial, seguida de reducción gradual de la dosis en los tres a seis meses siguientes después de la normalización y estabilización de los valores de laboratorio. El tratamiento adicional de sostén puede incluir antipiréticos para la fiebre, esteroides tópicos para las lesiones cutáneas o sustitución de líquidos y electrólitos en casos de dermatitis exfoliativa más grave.
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