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La estenosis mitral puede estar presente de por vida con pocos o ningún síntoma o puede volverse grave después de unos cuantos años. En la mayor parte de los casos, hay una larga fase asintomática después de la infección reumática inicial, seguido por limitación leve de la actividad. El embarazo y su incremento asociado en el volumen sistólico y frecuencia cardiaca ocasionan incremento del gradiente de presión transmitral y pueden precipitar los síntomas. En particular, hacia el final del embarazo, el gasto cardiaco se mantiene por incremento de la frecuencia cardiaca, lo que aumenta el gradiente mitral al acortar el grupo de la diástole. Los pacientes con estenosis mitral moderada a grave deben tener enfermedad corregida antes de embarazarse si es posible (cuando el área valvular medida sea de casi 2.0 cm2). Las pacientes embarazadas que se tornan sintomáticas pueden ser sometidas con éxito a cirugía, de preferencia en el tercer trimestre, aunque la valvuloplastia con globo es el tratamiento preferido si la calificación ecocardiográfica de la válvula es suficiente.
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El inicio de fibrilación auricular a menudo precipita los síntomas, lo cual mejora con el control de la frecuencia ventricular o el restablecimiento del ritmo sinusal. La conversión a ritmo sinusal subsiguiente suele ser más exitosa cuando la duración de la fibrilación auricular fue breve (menos de seis a 12 meses) y la aurícula izquierda no tiene dilatación grave (diámetro <4.5 cm). Una vez que ocurre fibrilación auricular, el paciente debe recibir tratamiento de anticoagulación con warfarina incluso si se restablece el ritmo sinusal, porque la fibrilación auricular a menudo recurre incluso con el tratamiento antiarrítmico y 20% a 30% de estos pacientes sufrirán embolización sistémica si no se ofrece tratamiento. La embolización sistémica en presencia de enfermedad leve a moderada no es indicación para cirugía, pero debe ofrecerse tratamiento con anticoagulación con warfarina. Los anticoagulantes orales de acción directa (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán) no se han estudiado para la prevención de apoplejía y embolia que no afecta el sistema nervioso central en pacientes con estenosis mitral moderada o grave y fibrilación auricular; las guías sobre valvulopatías de 2017 no recomiendan estos fármacos como una opción anticoagulante para estos pacientes.
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Las indicaciones para intervención se centran en los síntomas como episodios de edema pulmonar, disminución de la capacidad de ejercicio o datos de hipertensión pulmonar (presión pulmonar sistólica máxima >50 mmHg). Algunos expertos consideran que la presencia de fibrilación auricular debería considerarse para intervención. Muchas de las intervenciones no se llevan a cabo hasta que el paciente presenta síntomas (etapa D) (fig. 10–1). En algunos pacientes, los síntomas se desarrollan con áreas de válvula mitral calculadas entre 1.5 y 1.0 cm2. Los síntomas o datos de hipertensión pulmonar pueden impulsar la decisión de intervenir en estos pacientes, no el área valvular calculada.
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La comisurotomía mitral abierta rara vez se realiza hoy en día y ha cedido el paso a la valvuloplastia percutánea con globo (VÍDEO 10–10). Los datos de vigilancia a 10 años que comparan la valvuloplastia quirúrgica con aquella realizada con globo sugieren que no existen diferencias reales en los resultados entre ambas modalidades. Está indicada la sustitución valvular cuando se presenta doble lesión, estenosis e insuficiencia, o cuando la calificación de la válvula mitral sea mayor a 8 a 10 (AUDIO 10–16). Para determinar la calcificación valvular, se asignan números del 1 al 4 para cuatro características valvulares: movilidad, calcificación, engrosamiento y cicatriz submitral. La calificación máxima es 16. La valvuloplastia percutánea con globo tiene una tasa de mortalidad muy baja (<0.5%) y baja tasa de morbilidad (3% a 5%). Las tasas de mortalidad quirúrgica también son bajas: 1% a 3% en la mayor parte de las instituciones. Puede repetirse la valvuloplastia con globo si la morfología de la válvula es apropiada. Durante la cirugía, puede llevarse a cabo el procedimiento de Maze al mismo tiempo con el fin de reducir las arritmias auriculares recurrentes. Implica varias incisiones endocárdicas a través de las aurículas derecha e izquierda para interrumpir la actividad eléctrica que mantiene las arritmias auriculares. En muchas instituciones, la orejuela de la aurícula izquierda se cierra con material de sutura para ayudar a eliminar una fuente potencial de trombosis.
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Las válvulas mecánicas mitrales protésicas están más propensas a la trombosis que las válvulas protésicas aórticas mecánicas. El intervalo recomendado de INR es más elevado (INR de 2.5 a 3.5) y deben utilizarse dosis bajas de ácido acetilsalicílico en combinación con warfarina. Una recomendación IIa es que se utilice la warfarina hasta por seis meses después de la implantación de una válvula mitral bioprotésica. Las válvulas bioprotésicas tienden a sufrir degeneración después de casi 10 a 15 años. La valvuloplastia percutánea con globo no es eficaz cuando ocurre estenosis de una válvula bioprotésica estenótica, pero los procedimientos de válvula en válvula con endoprótesis han sido exitosos. Sin embargo, estos últimos procedimientos aún se realizan con poca frecuencia por la necesidad de un acceso transeptal técnicamente difícil. Los resultados iniciales reportados han sido positivos en pacientes con válvulas bioprotésicas, anuloplastia, incluso en pacientes con estenosis calcificada de la válvula mitral. Los pacientes jóvenes y aquellos con nefropatía en etapa terminal por lo general se consideran inadecuados para la colocación de válvulas cardiacas bioprotésicas, aunque los datos han cuestionado la participación de la nefropatía crónica como factor de riesgo mayor. Está indicada la profilaxis para endocarditis en pacientes con válvulas cardiacas protésicas, pero no está indicada en enfermedad valvular con válvula original (véanse los cuadros 33–3, 33–4 y 33–5). La estenosis mitral por calcificación de las valvas proveniente del calcio del anillo mitral puede en ocasiones progresar a estenosis mitral grave (en casi un caso de cada seis a 10 años). No es apropiada para la valvuloplastia percutánea y solo existen reportes de casos utilizando el reemplazo de la válvula mitral por acceso percutáneo.