10-14: Estenosis aórtica

• Válvula aórtica bicúspide congénita (por lo general, asintomática hasta la edad madura o en edad avanzada).

• Estenosis aórtica calcificada o “degenerativa”; factores de riesgo similares a los de la ateroesclerosis (los síntomas suelen ocurrir en individuos de edad avanzada).

• La enfermedad grave se define por la observación de una válvula aórtica inmóvil más un área valvular < 1.0 cm²; la estenosis aórtica grave, pero de gradiente bajo puede reconocerse.

• Pulsos carotídeos tardíos y disminuidos.

• Desdoblamiento de S₂ suave, ausente o paradójico.

• Soplo sistólico áspero, en ocasiones con frémito a lo largo del borde esternal izquierdo, que a menudo se irradia al cuello; puede ser más intenso en el vértice cardiaco en pacientes de edad avanzada.

• El electrocardiograma por lo general muestra datos de hipertrofia de ventrículo izquierdo; calcificación de la válvula en la radiografía o en la fluoroscopia.

• La ecocardiografía/estudio Doppler son diagnósticos.

• Suele estar indicada la cirugía para la corrección de los síntomas. Se ha aprobado el procedimiento de sustitución de válvula aórtica a través de catéter (TAVR) para pacientes con estenosis aórtica calcificada.

• Las intervenciones apropiadas, incluso en pacientes asintomáticos con estenosis aórtica muy grave (gradiente medio > 55 mmHg) o cuando será sometido a cirugía cardiaca por otras razones (p. ej., injerto de derivación arterial coronaria [CABG, coronary artery bypass grafting]).

• El péptido natriurético tipo B (BNP) es un marcador de insuficiencia miocárdica temprana de ventrículo izquierdo y concentraciones elevadas sugieren un mal pronóstico.

Existen dos escenarios clínicos comunes en los cuales predomina la estenosis aórtica (eFig. 10–33). El primero es por una anomalía congénita de válvula unicúspide o bicúspide en lugar de una válvula tricúspide. Los síntomas pueden ocurrir en individuos jóvenes o adolescentes si la estenosis es grave, pero a menudo inicia a los 50 a 65 años de edad cuando se hacen manifiestas la calcificación y degeneración de la válvula. Una aorta ascendente dilatada por un defecto intrínseco en la capa media de la raíz aórtica y los efectos hemodinámicos del chorro aórtico excéntrico pueden acompañar a una válvula bicúspide en casi 50% de los pacientes. También se observa coartación de aorta en varios pacientes con estenosis aórtica congénita. La descendencia de pacientes con válvula bicúspide tiene una incidencia mucho más elevada de la enfermedad, ya sea en la válvula, en la aorta o en ambas (hasta 30% en algunas series).

Un segundo proceso patológico más común, la estenosis aórtica degenerativa o calcificada parece tener relación con el depósito de calcio por un proceso patológico similar al que ocurre en la enfermedad vascular ateroesclerótica. Casi 25% de los pacientes > 65 años y 35% de aquellos > 70 años presentarán evidencia ecocardiográfica de engrosamiento de la válvula aórtica (esclerosis). Casi 10% a 20% de estos casos progresarán a estenosis aórtica de importancia hemodinámica en un periodo de 10 a 15 años. Ciertos marcadores genéticos se asocian con estenosis aórtica (sobre todo Notch 1), de forma que es probable que exista un componente genético, al menos en algunos pacientes. Se han descrito otros marcadores genéticos asociados.

La estenosis aórtica se ha vuelto la lesión valvular quirúrgica más común en países desarrollados y muchos pacientes son de edad avanzada. Los factores de riesgo incluyen hipertensión, hipercolesterolemia y tabaquismo. También podría coexistir la miocardiopatía hipertrófica con estenosis de la válvula aórtica.

A. Síntomas y signos

La estenosis aórtica produce incremento progresivo de la poscarga sobre el ventrículo izquierdo. Para reducir la sobrecarga parietal, el ventrículo sufre hipertrofia depositando sarcómeras una sobre otra e incrementando el grosor de la pared (hipertrofia concéntrica). En ocasiones sobreviene hipertrofia grave de ventrículo izquierdo. Finalmente, la hipertrofia puede ocasionar disfunción miocárdica. Como la medición de la fracción de expulsión depende de la poscarga, a menudo es difícil identificar si la disminución de la fracción de expulsión se debe a incremento de la poscarga o a disfunción miocárdica.

Las válvulas ligeramente estrechadas, engrosadas o rugosas (esclerosis aórtica) o la dilatación aórtica pueden contribuir al soplo típico de expulsión de la estenosis aórtica. En los casos leves o moderados donde la válvula aún es flexible, un chasquido de expulsión puede preceder al soplo y se conserva el cierre de la válvula (ruido S₂). Se ausculta un soplo característico de expulsión sistólico en el área aórtica y por lo general se trasmite al cuello y al vértice. En la estenosis aórtica grave se presenta un frémito palpable, un segundo ruido aórtico débil o ausente o inversión del desdoblamiento del segundo ruido cardiaco (cuadro 10–1) (AUDIO 10–17) (AUDIO 10–18). En algunos casos, solo se auscultan los componentes de tono alto en el vértice y el soplo podría percibirse como de insuficiencia mitral (lo que se conoce como fenómeno de Gallavardin). Cuando el área de la válvula es menor de 0.8 a 1.0 cm² (normal de 3 a 4 cm²), la sístole ventricular se prolonga y se presenta un patrón típico de pulso carotídeo con punto máximo del pulso tardío y baja amplitud. El punto máximo del pulso tardío, aunque es un hallazgo poco fiable en pacientes de edad avanzada con enfermedad vascular ateroesclerótica extensa y con aorta rígida, no distensible. La hipertrofia de ventrículo izquierdo se incrementa progresivamente por sobrecarga de presión y finalmente ocasiona elevación de la presión telediastólica del ventrículo. El gasto cardiaco se mantiene hasta que la estenosis sea grave. Los síntomas de presentación de estenosis aórtica significativa incluyen insuficiencia de ventrículo izquierdo, angina de pecho o síncope; todos los síntomas tienden a ocurrir primero con el ejercicio.

B. Redefinición de estenosis aórtica grave

Existen cuatro síndromes anatómicos que ocurren en pacientes con estenosis aórtica grave. La medición subyacente común de la estenosis aórtica grave es un área de válvula aórtica < 1.0 cm² y evidencia ecocardiográfica de válvula aórtica inmóvil. En pacientes con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo y gasto cardiaco normales, el umbral para intervención es un gradiente aórtico máximo > 64 mmHg y gradiente aórtico medio > 40 mmHg. En la misma situación, la estenosis aórtica super grave se define como un gradiente medio > 55 mmHg o una velocidad aórtica máxima > 5 m/s notificado por ecografía Doppler.

En algunos pacientes con área de válvula aórtica < 1.0 cm² con bajo gasto cardiaco y bajo volumen sistólico, la mediana de gradiente puede ser menor de 40 mmHg. Esto puede ocurrir cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo es mala (estenosis aórtica grave con bajo gradiente con una baja fracción de expulsión del ventrículo izquierdo) o cuando la función sistólica del ventrículo izquierdo es normal (estenosis aórtica grave de bajo flujo, paradójica con fracción de expulsión de ventrículo izquierdo normal). En estas situaciones el flujo bajo (bajo gasto cardiaco) se define por un índice de volumen sistólico en la ecocardiografía < 35 mL/min/m². El pronóstico en pacientes con estenosis aórtica con bajo gradiente, baja área valvular, bajo gasto cardiaco y fracción de expulsión de ventrículo izquierdo normal puede ser en realidad peor que para pacientes con la estenosis aórtica tradicional con alto gradiente, baja área valvular, gasto cardiaco normal y fracción de expulsión de ventrículo izquierdo normal. Si se presenta estenosis aórtica grave de bajo flujo con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo bajo, en ocasiones está indicada una prueba con dobutamina o nitroprusiato para incrementar el volumen sistólico a fin de descubrir si es posible demostrar que el gradiente medio de la válvula aórtica es de al menos 40 mmHg, sin incrementar el área de la válvula aórtica. Si el área de la válvula aórtica puede incrementarse y no puede demostrarse un gradiente medio > 40 mmHg por la administración de un inotrópico, se presume que el bajo gradiente se debe a una miocardiopatía asociada y no a estenosis de la válvula aórtica. En esta última situación no está indicada la intervención. Las guías de 2014 de la AHA/ACC reconocen estas cuatro situaciones (cuadro 10–3). Está indicada la intervención en estenosis aórtica super grave incluso sin síntomas demostrables (grado C) o en cualquiera de las otras situaciones cuando hay síntomas: D1 define el paciente con alto gradiente sintomático; D2 al paciente sintomático con bajo flujo, gradiente y fracción de expulsión del ventrículo izquierdo; D3 al paciente sintomático con bajo flujo, bajo gradiente y fracción de expulsión de ventrículo izquierdo normal.

Los síntomas de insuficiencia de ventrículo izquierdo pueden tener inicio súbito o progresar en forma gradual. La angina de pecho ocurre con frecuencia en la estenosis aórtica por perfusión insuficiente del endocardio. De los pacientes con estenosis aórtica calcificada y angina, casi 50% tienen arteriopatía coronaria significativa asociada. El síncope, una manifestación tardía, ocurre con el incremento de las presiones del ventrículo izquierdo con el esfuerzo, estimulando los barorreceptores ventriculares izquierdos para que ocasionen vasodilatación periférica. Esta vasodilatación da origen a la necesidad de incrementar el volumen sistólico, lo que incrementa nuevamente la presión sistólica del ventrículo izquierdo, creando un ciclo de vasodilatación y estimulación de barorreceptores que finalmente ocasiona disminución en la presión arterial sistémica, mientras que la válvula estenótica evita el incremento adicional en el volumen sistólico. Con menor frecuencia, el síncope puede ser ocasionado por arritmias (por lo general taquicardia ventricular, pero en ocasiones bloqueo auriculoventricular y puede ocurrir invasión por calcificación del sistema de conducción desde la válvula aórtica).

C. Estudios diagnósticos

En la mayor parte de los pacientes, el electrocardiograma revela hipertrofia de ventrículo izquierdo o cambios secundarios en la despolarización, pero puede ser normal hasta en 10% de los casos. La radiografía torácica puede mostrar 1) silueta cardiaca normal o aumentada de tamaño, 2) calcificación de la válvula aórtica y 3) dilatación, calcificación o ambas de la aorta ascendente. El ecocardiograma proporciona información útil sobre la calcificación de la válvula aórtica y la abertura de las valvas, la gravedad del engrosamiento parietal del ventrículo izquierdo y de la función general ventricular, mientras que el estudio Doppler puede proporcionar una estimación excelente del gradiente de la válvula aórtica. La estimación del área valvular por ecocardiografía es un componente crítico en el diagnóstico de estenosis aórtica por los problemas como la estenosis aórtica de flujo bajo paradójico (pacientes con bajo gradiente, bajo flujo y con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo normal). De la misma forma, la ecocardiografía/estudio Doppler pueden estimar el índice de volumen sistólico, el cual se utiliza para definir el estado de bajo flujo cuando el área valvular es pequeña pero el gradiente es menor de 40 mmHg. El cateterismo cardiaco puede proporcionar una valoración de las consecuencias hemodinámicas de la estenosis aórtica y de la anatomía de las arterias coronarias. Los datos del cateterismo pueden ser importantes cuando hay una discrepancia entre los síntomas y la información proporcionada por la ecocardiografía/estudio Doppler sobre la gravedad de la estenosis aórtica. En pacientes jóvenes y en pacientes con gradientes aórticos elevados, la válvula aórtica no necesita cruzarse durante el cateterismo. La insuficiencia aórtica puede semicuantificarse por angiografía de la raíz aórtica. Algunos autores han sugerido el uso de péptido natriurético tipo B (BNP o NT-proBNP) los cuales pueden proporcionar información adicional para el pronóstico en situaciones de mala función del ventrículo izquierdo y estenosis aórtica. Un BNP >550 pg/mL se ha asociado con malos resultados en estos pacientes sin importar los resultados de la prueba de dobutamina. Las guías europeas de valvulopatía sugieren la intervención cuando las concentraciones de NT-proBNP sean tres veces el valor normal. Las pruebas de esfuerzo pueden realizarse con precaución en pacientes en los cuales la gravedad de la estenosis aórtica no corresponde con los síntomas reportados, a fin de confirmar el estado clínico. No debe realizarse en pacientes con estenosis aórtica súper grave.

En el cuadro 10–4 se resumen las guías de 2017 para intervención quirúrgica en la estenosis aórtica. La intervención valvular está indicada en todo paciente con estenosis aórtica grave sintomática. Hay ocasiones en que la estenosis aórtica asintomática debe someterse a intervención quirúrgica. Los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave (área de la válvula aórtica menor que 1.0 cm²) por lo general son sometidos a intervención con apego a las siguientes guías: 1) si son sometidos a otra cirugía cardiaca (p. ej., CABG), 2) hay evidencia de disminución de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (<50%), 3) cuando el gradiente medio excede 55 mmHg (velocidad máxima >5 m/s), 4) cuando no se incrementa la presión arterial más de 20 mmHg con el ejercicio, 5) cuando hay depósito grave de calcio en la válvula o 6) cuando hay evidencia de incremento rápido en el gradiente aórtico máximo (más de 0.3 m/s/año). Después del inicio de la insuficiencia cardiaca, angina o síncope el pronóstico sin cirugía es malo (tasa de mortalidad de 50% a tres años). El tratamiento médico puede estabilizar los pacientes con insuficiencia cardiaca, pero la intervención está indicada para todo paciente sintomático con evidencia de estenosis aórtica significativa.

La tasa de mortalidad quirúrgica para la sustitución valvular es baja, incluso en adultos mayores y varía de 2% a 5%. Este bajo riesgo se debe a la notable mejoría hemodinámica que ocurre con el alivio del incremento de la poscarga. Las tasas de mortalidad son sustancialmente más elevadas cuando se asocia con miocardiopatía isquémica. Las lesiones coronarias graves suelen tratarse con derivación al mismo tiempo que la sustitución de la válvula aórtica (AVR, aortic valve replacement), aunque hay pocos datos que sugieran que esta práctica afecta los resultados. En algunos casos, podrían considerarse los procedimientos en etapas con colocación de endoprótesis en las coronarias antes de la cirugía, en especial si se considera el acceso percutáneo para AVR. Casi 30% a 50% de los pacientes con estenosis aórtica tienen arteriopatía coronaria significativa, de forma que es un motivo de preocupación. Con el éxito de la sustitución de válvula aórtica a través de catéter (TAVR), las opciones terapéuticas se han empleado en gran medida para muchos pacientes con estenosis aórtica grave. Por esta razón, es obligado el método del equipo de expertos en enfermedades valvulares cardiacas, que reúne a cardiólogos que realizan procedimientos tanto invasivos como no invasivos, radiólogos, anestesiólogos, cirujanos cardiacos; factores clínicos (como la fragilidad del paciente) y características anatómicas (como la calcificación de la aorta, accesos vasculares, etc.) pueden afectar la toma de decisiones.

El tratamiento médico para reducir la progresión de la enfermedad no ha sido eficaz hasta la fecha. Se han valorado las estatinas en cuatro estudios clínicos importantes (SALTIRE [atorvastatina], SEAS [simvastatina más ezetimiba], ASTRONOMER [rosuvastatina] y PROCAS [rosuvastatina]). Ninguno reveló beneficios sobre la progresión de la estenosis aórtica o en los resultados clínicos pese a la asociación de estenosis aórtica con ateroesclerosis. Si los pacientes con estenosis aórtica tuvieron arteriopatía coronaria concomitante, deben seguirse las guías para el uso de estatinas. Los esfuerzos para reducir la progresión de la estenosis por antagonismo del sistema de renina y angiotensina también han sido ineficaces. El control de la hipertensión arterial sistémica, aunque es una medida auxiliar importante, un control inadecuado de la presión arterial sistémica también es un tema difícil por preocupaciones poco razonables sobre ocasionar una reducción muy notable de la poscarga en pacientes con estenosis aórtica. Es importante mantener una presión arterial sistémica normal ya que el ventrículo izquierdo se ve afectado por la poscarga total (presión arterial sistémica más el gradiente en la válvula aórtica).

Las opciones intervencionistas para pacientes con estenosis aórtica se han ampliado con el uso de TAVR y dependen del estilo de vida y edad del paciente. En la figura 10–3 se muestra un algoritmo para decidir cuándo es apropiado realizar AVR en diversas situaciones. Las guías de valvulopatías de 2017 de la ACC/AHA modificaron este aspecto solo en el sentido de que puede considerarse la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica para cualquiera de las indicaciones mencionadas en la figura, ya sea que causen o no síntomas. Debe reservarse el procedimiento TAVR solo para pacientes con síntomas. Las guías más nuevas señalan que el TAVR es equivalente a la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en todos los estudios clínicos con asignación al azar de pacientes sintomáticos, incluidos aquellos con bajo riesgo para la cirugía (<4%). La decisión sobre si realizar sustitución de válvula aórtica quirúrgica o a través de catéter debe realizarla un equipo de expertos en valvulopatías cardiacas; los problemas anatómicos (como aorta aumentada de tamaño, coronarias que podrían quedar atrapadas por una valva cuando se inserte la válvula, un anillo demasiado grande o demasiado pequeño, depósito extenso de calcio en el infundíbulo ventricular derecho, etc.) a menudo son factores que influyen en la decisión.

En pacientes jóvenes y adolescentes, la valvuloplastia percutánea con globo es de poca utilidad. La valvuloplastia con globo se asocia con reestenosis temprana en población de edad avanzada y, por tanto, rara vez se utiliza excepto como medida transitoria antes de una medida más permanente como la sustitución de la válvula aórtica a través de catéter o por cirugía. Los datos sugieren que la valvuloplastia aórtica con globo en personas de edad avanzada tiene ventajas solo en aquellos que conservan la función del ventrículo izquierdo y tales pacientes son elegibles para sustitución de válvula aórtica a través de catéter o por cirugía (VÍDEO 10–11). Por lo general, se considera viable el procedimiento de Ross para pacientes más jóvenes y se realiza al retirar la válvula pulmonar del propio paciente y colocarlo en posición aórtica, sustituyendo la válvula pulmonar con un homoinjerto (o rara vez con una válvula bioprotésica). Sin embargo, la dilatación del autoinjerto de válvula pulmonar con la consecuente insuficiencia aórtica, aunada a estenosis temprana del homoinjerto pulmonar en la posición pulmonar ha reducido el entusiasmo para este método en la mayor parte de las instituciones. Los adultos de edad madura por lo general toleran el tratamiento anticoagulante necesario para el uso de válvulas aórticas mecánicas, de forma que los pacientes menores de 50 años de edad por lo general son sometidos a sustitución de válvula aórtica con una válvula mecánica con dobles valvas. Si la raíz aórtica sufre dilatación grave (> 4.5 cm), entonces la válvula puede alojarse en una vaina de dacrón (procedimiento de Bentall) y la raíz aórtica se sustituye junto con la válvula aórtica. Otro método consiste en la colocación de un homoinjerto humano de la raíz aórtica y puede utilizarse sustitución valvular. En pacientes mayores de 50 años, las válvulas bioprotésicas (ya sean de pericardio porcino o bovino) tienen una esperanza de vida de casi 10 a 15 años y se utilizan de manera sistemática en lugar de válvulas mecánicas para evitar la necesidad de anticoagulación. Los datos favorecen las válvulas pericárdicas bovinas sobre la válvula aórtica porcina (AUDIO 10–19). Conforme se ha hecho más evidente que la degeneración de las válvulas bioprotésicas en válvulas grandes pueden potencialmente repararse por TAVR percutánea válvula en válvula, es probable que el uso de las válvulas mecánicas continúe disminuyendo. Si el anillo aórtico es pequeño, una válvula bioprotésica con vaina corta puede estructurarse a la pared aórtica (AVR sin endoprótesis) más que suturar el anillo protésico al anillo aórtico. (Anillo es un término relativo cuando se hace referencia a la válvula aórtica, porque no existe un anillo verdadero). Otra opción quirúrgica cuando la aorta se encuentra aumentada de tamaño es el uso del procedimiento de Wheat; involucra la sustitución de la raíz aórtica por arriba de las arterias coronarias y la sustitución de la válvula aórtica por debajo de dichas arterias. Las arterias coronarias permanecen unidas a la aorta original entre el nuevo injerto y la válvula protésica en lugar de su reimplantación sobre una vaina artificial u homoinjerto. La sustitución de la nueva válvula aórtica puede colocarse con rapidez a través de una incisión pequeña y a menudo requiere solo la fijación con tres puntos (sustitución con válvula Perceval o Intuity). Éstas pueden acortar el tiempo de bomba durante la cirugía.

En pacientes con válvula aórtica bicúspide, hay un aneurisma asociado en la aorta ascendente en casi 50% de los casos. Si la dimensión máxima de la raíz aórtica es > 5.5 cm, se recomienda realizar la sustitución de la raíz aórtica sin importar la gravedad de la enfermedad de la válvula aórtica. También es apropiado intervenir cuando el tamaño máximo de la raíz aórtica es > 5 cm de diámetro si hay antecedentes familiares de disección aórtica o incremento de tamaño de la raíz aórtica en más de 0.5 cm en un año. La válvula aórtica puede ser sustituida al mismo tiempo si hay estenosis aórtica al menos moderada o puede dejarse compuesta o bien repararse (operación de conservación de la válvula). Si existe indicación para sustitución de la válvula aórtica y la raíz es > 4.5 cm de diámetro, también se recomienda la sustitución de la raíz aórtica al momento de realizar la cirugía de sustitución de la válvula aórtica (SAVR, surgical aortic valve replacement).

El uso de válvulas mecánicas frente a AVR bioprotésicas ha cambiado con el paso del tiempo. Es aceptable una válvula bioprotésica para pacientes de cualquier edad en los cuales está contraindicada la administración de anticoagulantes, si ésta no se desea, si el paciente no puede manejarla y es la modalidad preferida en pacientes > 70 años. Debe utilizarse una válvula aórtica mecánica en pacientes < 50 años de edad que reciben warfarina (esta recomendación disminuye a partir de los 60 años en las actualizaciones recientes de las guías). Cualquier tipo de válvula es aceptable entre los 50 y 70 años de edad, dependiendo de las preferencias del paciente y de los problemas relacionados con la administración de warfarina.

Es necesaria la anticoagulación cuando se utilizan válvulas aórticas mecánicas y la razón internacional normalizada (INR) debe mantenerse entre 2 y 3 para válvulas bivalvas. En general, las válvulas aórticas mecánicas están menos sujetas a trombosis que las válvulas mitrales mecánicas y no necesitan anticoagulación a menos que existan otros factores de riesgo tromboembólicos o si la válvula aórtica para sustitución es de generación anterior. Se recomienda la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Algunas nuevas válvulas mecánicas bivalvas (On-X) permiten intervalos de INR de 1.5 a 2. Se recomienda la administración de clopidogrel por los primeros seis meses después de TAVR en combinación con tratamiento de por vida con ácido acetilsalicílico. No se recomienda la administración de anticoagulantes orales de acción directa para cualquier válvula mecánica, pero puede utilizarse en pacientes con sustitución de válvula aórtica bioprotésica para el tratamiento de fibrilación auricular o trombosis venosa.

El uso estimado de TAVR ha disminuido de forma notable con una estimación general de más de 500 000 implantes en todo el mundo. En Estados Unidos, la U. S. Food and Drug Administration (FDA) ha dado su aprobación para dos dispositivos, las válvulas Edwards SAPIEN y la Medtronic CoreValve. Estos dispositivos son en esencia endoprótesis con una válvula bioprotésica con tres valvas. Existen diversos métodos de implantación, aunque la mayor parte de las válvulas se colocan a través de un acceso en la arteria femoral. Otras opciones incluyen un acceso anterógrado a través del tabique de la aurícula izquierda, hacia el vértice del ventrículo izquierdo con una pequeña incisión quirúrgica, a través de la arteria subclavia por medio de la arteria carótida o por una minitoracotomía. La válvula Edwards SAPIEN es una endoprótesis de válvula expandible con globo, mientras que CoreValve es una endoprótesis valvular que se expande por sí misma cuando se desplaza fuera de la vaina del catéter. La modificación de estos dispositivos permite el tratamiento de una amplia variedad de tamaños de la válvula aórtica; elimina la necesidad de un corte en la arteria femoral porque pueden utilizarse dispositivos más pequeños; permite la reubicación antes de la implantación permanente y parece que ocasiona menos insuficiencia paravalvular y menos lesión al sistema de conducción. Los costos continúan siendo un problema importante. El costo de TAVR es similar al de SAVR, principalmente por el costo de la válvula misma. Todas las sociedades profesionales resaltan la importancia de un equipo especializado en cardiología con especialidad en válvulas cuando se considere una intervención de estenosis aórtica. Esto es de importancia crítica porque muchos pacientes enviados a TAVR tienen enfermedades asociadas graves que no mejoran al aliviar la estenosis aórtica. Un documento de consenso de 2017 publicado por la ACC proporciona una vía de decisión para el uso de TAVR. Este documento resume la información y proporciona una lista de verificación a considerar cuando se decide entre la sustitución de válvula aórtica a través de catéter o por acceso quirúrgico. Se hace énfasis en la importancia de la calidad de vida y la fragilidad porque algunos de los pacientes más debilitados o de edad más avanzada podrían no beneficiarse de cualquiera de estos procedimientos. La fragilidad es un factor de riesgo para muerte e incapacidad después de TAVR y la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. Una escala breve de cuatro preguntas que incluyen debilidad de las extremidades inferiores, afectación cognitiva, anemia e hipoalbuminemia superan otras escalas para cuantificar la fragilidad.

En la figura 10–4 se describen las indicaciones sugeridas para TAVR con base en las guías de AHA/ACC actualizadas en 2017. Cabe mencionar que hoy en día la FDA ha aprobado el uso de TAVR para pacientes con bajo riesgo. En el eCuadro 10–2 se describen los estudios clínicos fundamentales con respecto a TAVR e incluyen las categorías de riesgo de los pacientes, los estudios clínicos asociados con dichos pacientes, la mortalidad observada y sus complicaciones. Conforme ha disminuido el riesgo del paciente, también lo ha hecho la mortalidad general. Mientras que los estudios clínicos iniciales incluyeron solo pacientes no adecuados para cirugía (Partner 1B) o a pacientes con muy alto riesgo (Partner 1A y CoreValve High Risk), hubo resultados positivos en el estudio Partner 2A con riesgo intermedio y el registro francés NOTION en población con bajo riesgo y en el estudio SURTAVI con TAVR autoexpandible (Evolut R) y TAVR expandible con tres globos en el estudio SAPIEN.

La TAVR también se utiliza más a menudo en procedimientos de “válvula en válvula” para reducir el gradiente en pacientes con disfunción de la válvula protésica (sin importar si se encuentran en posición aórtica, mitral, tricuspídea o pulmonar). Mientras que el resultado de TAVR en pacientes con válvulas aórticas bicúspides (a diferencia de las válvulas aórticas tricúspides) puede ser menos impresionante, las modificaciones recientes han mejorado las tasas de éxito en estas situaciones anatómicas.

• Todo paciente con evidencia ecocardiográfica de estenosis aórtica leve a moderada (estimada por un gradiente valvular máximo >30 mmHg por ecocardiografía/estudio Doppler) debe ser enviado con un cardiólogo para valoración y para determinar la frecuencia de la vigilancia subsiguiente.

• Todo paciente con síntomas sugestivos de estenosis aórtica (sensación de opresión torácica con el esfuerzo, disnea, presíncope) debe ser enviado con el cardiólogo.