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En el cuadro 10–4 se resumen las guías de 2017 para intervención quirúrgica en la estenosis aórtica. La intervención valvular está indicada en todo paciente con estenosis aórtica grave sintomática. Hay ocasiones en que la estenosis aórtica asintomática debe someterse a intervención quirúrgica. Los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave (área de la válvula aórtica menor que 1.0 cm2) por lo general son sometidos a intervención con apego a las siguientes guías: 1) si son sometidos a otra cirugía cardiaca (p. ej., CABG), 2) hay evidencia de disminución de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (<50%), 3) cuando el gradiente medio excede 55 mmHg (velocidad máxima >5 m/s), 4) cuando no se incrementa la presión arterial más de 20 mmHg con el ejercicio, 5) cuando hay depósito grave de calcio en la válvula o 6) cuando hay evidencia de incremento rápido en el gradiente aórtico máximo (más de 0.3 m/s/año). Después del inicio de la insuficiencia cardiaca, angina o síncope el pronóstico sin cirugía es malo (tasa de mortalidad de 50% a tres años). El tratamiento médico puede estabilizar los pacientes con insuficiencia cardiaca, pero la intervención está indicada para todo paciente sintomático con evidencia de estenosis aórtica significativa.
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La tasa de mortalidad quirúrgica para la sustitución valvular es baja, incluso en adultos mayores y varía de 2% a 5%. Este bajo riesgo se debe a la notable mejoría hemodinámica que ocurre con el alivio del incremento de la poscarga. Las tasas de mortalidad son sustancialmente más elevadas cuando se asocia con miocardiopatía isquémica. Las lesiones coronarias graves suelen tratarse con derivación al mismo tiempo que la sustitución de la válvula aórtica (AVR, aortic valve replacement), aunque hay pocos datos que sugieran que esta práctica afecta los resultados. En algunos casos, podrían considerarse los procedimientos en etapas con colocación de endoprótesis en las coronarias antes de la cirugía, en especial si se considera el acceso percutáneo para AVR. Casi 30% a 50% de los pacientes con estenosis aórtica tienen arteriopatía coronaria significativa, de forma que es un motivo de preocupación. Con el éxito de la sustitución de válvula aórtica a través de catéter (TAVR), las opciones terapéuticas se han empleado en gran medida para muchos pacientes con estenosis aórtica grave. Por esta razón, es obligado el método del equipo de expertos en enfermedades valvulares cardiacas, que reúne a cardiólogos que realizan procedimientos tanto invasivos como no invasivos, radiólogos, anestesiólogos, cirujanos cardiacos; factores clínicos (como la fragilidad del paciente) y características anatómicas (como la calcificación de la aorta, accesos vasculares, etc.) pueden afectar la toma de decisiones.
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El tratamiento médico para reducir la progresión de la enfermedad no ha sido eficaz hasta la fecha. Se han valorado las estatinas en cuatro estudios clínicos importantes (SALTIRE [atorvastatina], SEAS [simvastatina más ezetimiba], ASTRONOMER [rosuvastatina] y PROCAS [rosuvastatina]). Ninguno reveló beneficios sobre la progresión de la estenosis aórtica o en los resultados clínicos pese a la asociación de estenosis aórtica con ateroesclerosis. Si los pacientes con estenosis aórtica tuvieron arteriopatía coronaria concomitante, deben seguirse las guías para el uso de estatinas. Los esfuerzos para reducir la progresión de la estenosis por antagonismo del sistema de renina y angiotensina también han sido ineficaces. El control de la hipertensión arterial sistémica, aunque es una medida auxiliar importante, un control inadecuado de la presión arterial sistémica también es un tema difícil por preocupaciones poco razonables sobre ocasionar una reducción muy notable de la poscarga en pacientes con estenosis aórtica. Es importante mantener una presión arterial sistémica normal ya que el ventrículo izquierdo se ve afectado por la poscarga total (presión arterial sistémica más el gradiente en la válvula aórtica).
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Las opciones intervencionistas para pacientes con estenosis aórtica se han ampliado con el uso de TAVR y dependen del estilo de vida y edad del paciente. En la figura 10–3 se muestra un algoritmo para decidir cuándo es apropiado realizar AVR en diversas situaciones. Las guías de valvulopatías de 2017 de la ACC/AHA modificaron este aspecto solo en el sentido de que puede considerarse la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica para cualquiera de las indicaciones mencionadas en la figura, ya sea que causen o no síntomas. Debe reservarse el procedimiento TAVR solo para pacientes con síntomas. Las guías más nuevas señalan que el TAVR es equivalente a la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica en todos los estudios clínicos con asignación al azar de pacientes sintomáticos, incluidos aquellos con bajo riesgo para la cirugía (<4%). La decisión sobre si realizar sustitución de válvula aórtica quirúrgica o a través de catéter debe realizarla un equipo de expertos en valvulopatías cardiacas; los problemas anatómicos (como aorta aumentada de tamaño, coronarias que podrían quedar atrapadas por una valva cuando se inserte la válvula, un anillo demasiado grande o demasiado pequeño, depósito extenso de calcio en el infundíbulo ventricular derecho, etc.) a menudo son factores que influyen en la decisión.
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En pacientes jóvenes y adolescentes, la valvuloplastia percutánea con globo es de poca utilidad. La valvuloplastia con globo se asocia con reestenosis temprana en población de edad avanzada y, por tanto, rara vez se utiliza excepto como medida transitoria antes de una medida más permanente como la sustitución de la válvula aórtica a través de catéter o por cirugía. Los datos sugieren que la valvuloplastia aórtica con globo en personas de edad avanzada tiene ventajas solo en aquellos que conservan la función del ventrículo izquierdo y tales pacientes son elegibles para sustitución de válvula aórtica a través de catéter o por cirugía (VÍDEO 10–11). Por lo general, se considera viable el procedimiento de Ross para pacientes más jóvenes y se realiza al retirar la válvula pulmonar del propio paciente y colocarlo en posición aórtica, sustituyendo la válvula pulmonar con un homoinjerto (o rara vez con una válvula bioprotésica). Sin embargo, la dilatación del autoinjerto de válvula pulmonar con la consecuente insuficiencia aórtica, aunada a estenosis temprana del homoinjerto pulmonar en la posición pulmonar ha reducido el entusiasmo para este método en la mayor parte de las instituciones. Los adultos de edad madura por lo general toleran el tratamiento anticoagulante necesario para el uso de válvulas aórticas mecánicas, de forma que los pacientes menores de 50 años de edad por lo general son sometidos a sustitución de válvula aórtica con una válvula mecánica con dobles valvas. Si la raíz aórtica sufre dilatación grave (> 4.5 cm), entonces la válvula puede alojarse en una vaina de dacrón (procedimiento de Bentall) y la raíz aórtica se sustituye junto con la válvula aórtica. Otro método consiste en la colocación de un homoinjerto humano de la raíz aórtica y puede utilizarse sustitución valvular. En pacientes mayores de 50 años, las válvulas bioprotésicas (ya sean de pericardio porcino o bovino) tienen una esperanza de vida de casi 10 a 15 años y se utilizan de manera sistemática en lugar de válvulas mecánicas para evitar la necesidad de anticoagulación. Los datos favorecen las válvulas pericárdicas bovinas sobre la válvula aórtica porcina (AUDIO 10–19). Conforme se ha hecho más evidente que la degeneración de las válvulas bioprotésicas en válvulas grandes pueden potencialmente repararse por TAVR percutánea válvula en válvula, es probable que el uso de las válvulas mecánicas continúe disminuyendo. Si el anillo aórtico es pequeño, una válvula bioprotésica con vaina corta puede estructurarse a la pared aórtica (AVR sin endoprótesis) más que suturar el anillo protésico al anillo aórtico. (Anillo es un término relativo cuando se hace referencia a la válvula aórtica, porque no existe un anillo verdadero). Otra opción quirúrgica cuando la aorta se encuentra aumentada de tamaño es el uso del procedimiento de Wheat; involucra la sustitución de la raíz aórtica por arriba de las arterias coronarias y la sustitución de la válvula aórtica por debajo de dichas arterias. Las arterias coronarias permanecen unidas a la aorta original entre el nuevo injerto y la válvula protésica en lugar de su reimplantación sobre una vaina artificial u homoinjerto. La sustitución de la nueva válvula aórtica puede colocarse con rapidez a través de una incisión pequeña y a menudo requiere solo la fijación con tres puntos (sustitución con válvula Perceval o Intuity). Éstas pueden acortar el tiempo de bomba durante la cirugía.
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En pacientes con válvula aórtica bicúspide, hay un aneurisma asociado en la aorta ascendente en casi 50% de los casos. Si la dimensión máxima de la raíz aórtica es > 5.5 cm, se recomienda realizar la sustitución de la raíz aórtica sin importar la gravedad de la enfermedad de la válvula aórtica. También es apropiado intervenir cuando el tamaño máximo de la raíz aórtica es > 5 cm de diámetro si hay antecedentes familiares de disección aórtica o incremento de tamaño de la raíz aórtica en más de 0.5 cm en un año. La válvula aórtica puede ser sustituida al mismo tiempo si hay estenosis aórtica al menos moderada o puede dejarse compuesta o bien repararse (operación de conservación de la válvula). Si existe indicación para sustitución de la válvula aórtica y la raíz es > 4.5 cm de diámetro, también se recomienda la sustitución de la raíz aórtica al momento de realizar la cirugía de sustitución de la válvula aórtica (SAVR, surgical aortic valve replacement).
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El uso de válvulas mecánicas frente a AVR bioprotésicas ha cambiado con el paso del tiempo. Es aceptable una válvula bioprotésica para pacientes de cualquier edad en los cuales está contraindicada la administración de anticoagulantes, si ésta no se desea, si el paciente no puede manejarla y es la modalidad preferida en pacientes > 70 años. Debe utilizarse una válvula aórtica mecánica en pacientes < 50 años de edad que reciben warfarina (esta recomendación disminuye a partir de los 60 años en las actualizaciones recientes de las guías). Cualquier tipo de válvula es aceptable entre los 50 y 70 años de edad, dependiendo de las preferencias del paciente y de los problemas relacionados con la administración de warfarina.
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Es necesaria la anticoagulación cuando se utilizan válvulas aórticas mecánicas y la razón internacional normalizada (INR) debe mantenerse entre 2 y 3 para válvulas bivalvas. En general, las válvulas aórticas mecánicas están menos sujetas a trombosis que las válvulas mitrales mecánicas y no necesitan anticoagulación a menos que existan otros factores de riesgo tromboembólicos o si la válvula aórtica para sustitución es de generación anterior. Se recomienda la administración de ácido acetilsalicílico en dosis bajas. Algunas nuevas válvulas mecánicas bivalvas (On-X) permiten intervalos de INR de 1.5 a 2. Se recomienda la administración de clopidogrel por los primeros seis meses después de TAVR en combinación con tratamiento de por vida con ácido acetilsalicílico. No se recomienda la administración de anticoagulantes orales de acción directa para cualquier válvula mecánica, pero puede utilizarse en pacientes con sustitución de válvula aórtica bioprotésica para el tratamiento de fibrilación auricular o trombosis venosa.
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El uso estimado de TAVR ha disminuido de forma notable con una estimación general de más de 500 000 implantes en todo el mundo. En Estados Unidos, la U. S. Food and Drug Administration (FDA) ha dado su aprobación para dos dispositivos, las válvulas Edwards SAPIEN y la Medtronic CoreValve. Estos dispositivos son en esencia endoprótesis con una válvula bioprotésica con tres valvas. Existen diversos métodos de implantación, aunque la mayor parte de las válvulas se colocan a través de un acceso en la arteria femoral. Otras opciones incluyen un acceso anterógrado a través del tabique de la aurícula izquierda, hacia el vértice del ventrículo izquierdo con una pequeña incisión quirúrgica, a través de la arteria subclavia por medio de la arteria carótida o por una minitoracotomía. La válvula Edwards SAPIEN es una endoprótesis de válvula expandible con globo, mientras que CoreValve es una endoprótesis valvular que se expande por sí misma cuando se desplaza fuera de la vaina del catéter. La modificación de estos dispositivos permite el tratamiento de una amplia variedad de tamaños de la válvula aórtica; elimina la necesidad de un corte en la arteria femoral porque pueden utilizarse dispositivos más pequeños; permite la reubicación antes de la implantación permanente y parece que ocasiona menos insuficiencia paravalvular y menos lesión al sistema de conducción. Los costos continúan siendo un problema importante. El costo de TAVR es similar al de SAVR, principalmente por el costo de la válvula misma. Todas las sociedades profesionales resaltan la importancia de un equipo especializado en cardiología con especialidad en válvulas cuando se considere una intervención de estenosis aórtica. Esto es de importancia crítica porque muchos pacientes enviados a TAVR tienen enfermedades asociadas graves que no mejoran al aliviar la estenosis aórtica. Un documento de consenso de 2017 publicado por la ACC proporciona una vía de decisión para el uso de TAVR. Este documento resume la información y proporciona una lista de verificación a considerar cuando se decide entre la sustitución de válvula aórtica a través de catéter o por acceso quirúrgico. Se hace énfasis en la importancia de la calidad de vida y la fragilidad porque algunos de los pacientes más debilitados o de edad más avanzada podrían no beneficiarse de cualquiera de estos procedimientos. La fragilidad es un factor de riesgo para muerte e incapacidad después de TAVR y la sustitución quirúrgica de la válvula aórtica. Una escala breve de cuatro preguntas que incluyen debilidad de las extremidades inferiores, afectación cognitiva, anemia e hipoalbuminemia superan otras escalas para cuantificar la fragilidad.
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En la figura 10–4 se describen las indicaciones sugeridas para TAVR con base en las guías de AHA/ACC actualizadas en 2017. Cabe mencionar que hoy en día la FDA ha aprobado el uso de TAVR para pacientes con bajo riesgo. En el eCuadro 10–2 se describen los estudios clínicos fundamentales con respecto a TAVR e incluyen las categorías de riesgo de los pacientes, los estudios clínicos asociados con dichos pacientes, la mortalidad observada y sus complicaciones. Conforme ha disminuido el riesgo del paciente, también lo ha hecho la mortalidad general. Mientras que los estudios clínicos iniciales incluyeron solo pacientes no adecuados para cirugía (Partner 1B) o a pacientes con muy alto riesgo (Partner 1A y CoreValve High Risk), hubo resultados positivos en el estudio Partner 2A con riesgo intermedio y el registro francés NOTION en población con bajo riesgo y en el estudio SURTAVI con TAVR autoexpandible (Evolut R) y TAVR expandible con tres globos en el estudio SAPIEN.
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La TAVR también se utiliza más a menudo en procedimientos de “válvula en válvula” para reducir el gradiente en pacientes con disfunción de la válvula protésica (sin importar si se encuentran en posición aórtica, mitral, tricuspídea o pulmonar). Mientras que el resultado de TAVR en pacientes con válvulas aórticas bicúspides (a diferencia de las válvulas aórticas tricúspides) puede ser menos impresionante, las modificaciones recientes han mejorado las tasas de éxito en estas situaciones anatómicas.