10-15: Insuficiencia aórtica

• Por lo general, es asintomática hasta la edad madura; se manifiesta con insuficiencia cardiaca izquierda o rara vez con dolor torácico.

• Presión amplia del pulso y aumento del volumen sistólico, lo que ocasiona muchas de las manifestaciones en la exploración periférica.

• Ventrículo izquierdo aumentado de tamaño, hiperactivo.

• Soplo diastólico a lo largo del borde esternal izquierdo.

• El electrocardiograma muestra hipertrofia de ventrículo izquierdo; la radiografía muestra dilatación del ventrículo izquierdo.

• La ecocardiografía/estudio Doppler son estudios diagnósticos.

• Cirugía para los síntomas, con fracción de expulsión < 50%, dimensión telesistólica del ventrículo izquierdo > 50 mm o dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo > 65 mm.

De todos los pacientes con enfermedad aislada de la válvula aórtica, casi 13% tiene predominio de la insuficiencia aórtica. La insuficiencia aórtica reumática se ha vuelto mucho menos común que en la era previa a los antibióticos y las causas no reumáticas hoy en día predominan. Éstas incluyen válvulas tricúspides congénitas, endocarditis infecciosa e hipertensión. Muchos pacientes también tienen insuficiencia aórtica secundaria a enfermedades de la raíz aórtica, como aquellas relacionadas con síndrome de Marfan o disección aórtica. Rara vez, enfermedades inflamatorias como la espondilitis anquilosante pueden estar implicadas. La insuficiencia aórtica crónica se manifiesta con incremento de la precarga e incremento de la poscarga hacia el ventrículo izquierdo. La respuesta para estos efectos es la hipertrofia al extender las sarcómeras de extremo a extremo, con lo que se incrementa el tamaño de la cavidad del ventrículo izquierdo más que el grosor de su pared (hipertrofia excéntrica). La cantidad de hipertrofia de ventrículo izquierdo en la insuficiencia aórtica crónica es sustancial y mayor que la que se observa con la estenosis aórtica o la insuficiencia mitral.

A. Síntomas y signos

La presentación clínica está determinada por la rapidez con la que se desarrolla la insuficiencia. En la insuficiencia aórtica crónica, el único signo por varios años puede ser un soplo diastólico aórtico suave (AUDIO 10–20). Conforme se incrementa la gravedad de la insuficiencia aórtica, disminuye la presión arterial diastólica y aumenta de tamaño progresivamente el ventrículo izquierdo. La mayor parte de los pacientes permanecen asintomáticos por periodos prolongados incluso en este punto. La insuficiencia de ventrículo izquierdo es un evento tardío y puede ser de inicio súbito. La disnea de esfuerzo y la fatiga son los síntomas más frecuentes, pero también puede ocurrir disnea paroxística nocturna y edema pulmonar. En ocasiones puede presentarse angina de pecho o dolor torácico atípico. La arteriopatía coronaria asociada y el presíncope o síncope son menos comunes que con la estenosis aórtica.

Desde el punto de vista hemodinámico, por la dilatación compensadora del ventrículo izquierdo, el paciente expulsa un gran volumen sistólico, que es adecuado para mantener el gasto cardiaco anterógrado hasta etapas avanzadas en la evolución de la enfermedad. La presión diastólica del ventrículo izquierdo puede incrementarse cuando ocurre insuficiencia cardiaca. La función sistólica anormal del ventrículo izquierdo se manifiesta por reducción de la fracción de expulsión (< 50%) e incremento del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (> 5.0 cm) son signos de que está indicada la intervención quirúrgica.

Los principales hallazgos físicos en la insuficiencia aórtica crónica tienen relación con el elevado volumen sistólico expulsado en el aparato vascular con reflujo rápido conforme aparece la insuficiencia (cuadro 10–1). El resultado es aumento de la presión del pulso. El pulso tiene un incremento y caída rápidos (pulso en martillo de agua o pulso de Corrigan), con aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica. El gran volumen sistólico y el flujo retrógrado hacia el corazón explican estas manifestaciones características, como el pulso de Quincke (pulsaciones del lecho capilar ungueal), signo de Duroziez (soplo en vaivén, sobre una arteria femoral periférica parcialmente comprimida) y el signo de Musset (inclinación de la cabeza con cada pulsación). En pacientes jóvenes, el incremento del volumen sistólico puede sumarse con la onda de presión reflejada de la periferia y crear una presión sistólica más elevada de lo esperado en las extremidades inferiores en comparación con la aorta central. Como el lecho periférico es mucho más grande en las extremidades inferiores que en la superiores, la presión arterial en la pierna puede ser de más de 40 mmHg en comparación con la del brazo (signo de Hill) en la insuficiencia aórtica grave. El impulso apical prominente, con desplazamiento lateral, por lo general es hiperdinámico y puede ser sostenido. Suele presentarse un soplo sistólico y puede ser bastante suave y localizado; el soplo aórtico diastólico suele ser de tono alto y en descenso (AUDIO 10–20). Puede auscultarse un soplo diastólico medio o tardío de tono bajo (soplo de Austin Flint) en la insuficiencia aórtica avanzada, a causa de la obstrucción relativa del flujo a través de la válvula mitral, producida por el cierre parcial de la válvula mitral por el incremento rápido de la presión diastólica del ventrículo izquierdo a causa de la insuficiencia aórtica.

En la insuficiencia aórtica aguda (por lo general por disección aórtica o endocarditis infecciosa), se manifiesta la insuficiencia del ventrículo izquierdo principalmente como edema pulmonar y puede desarrollarse con rapidez; la cirugía suele requerirse de manera urgente en tales casos. Los pacientes con insuficiencia aórtica aguda no tienen dilatación del ventrículo izquierdo o insuficiencia aórtica crónica y el volumen adicional sobre el ventrículo izquierdo es mal manejado. Por las mismas razones, el soplo diastólico es más corto, puede tener mínima intensidad y la presión del pulso podría no ensancharse, lo que dificulta el diagnóstico clínico. La válvula mitral puede cerrarse en forma prematura incluso una vez que se ha iniciado la sístole del ventrículo izquierdo (precierre) por el incremento rápido en la presión diastólica del ventrículo izquierdo, y el primer ruido cardiaco se ve disminuido. El precierre de la válvula mitral puede detectarse con facilidad en la ecocardiografía y se considera una indicación para intervención quirúrgica urgente.

B. Estudios diagnósticos

El electrocardiograma por lo general muestra hipertrofia moderada a grave del ventrículo izquierdo. Las radiografías muestran cardiomegalia con prominencia del ventrículo izquierdo y en ocasiones dilatación de la aorta.

La ecocardiografía demuestra las principales características diagnósticas, lo que incluye si la lesión afecta a la raíz aórtica proximal y si existe patología valvular. Es fundamental la valoración anual del tamaño del ventrículo izquierdo y de su función para determinar el tiempo de sustitución valvular cuando la insuficiencia aórtica se torna grave. Las técnicas de Doppler a color pueden estimar cualitativamente la gravedad del reflujo, aunque es frecuente algún grado de “reflujo leve” por el cierre de la válvula aórtica y no debe interpretarse de forma inapropiada. Las guías para valvulopatías cardiacas publicadas en 2014 por la AHA/ACC proporcionan criterios para la valoración de la gravedad de la insuficiencia aórtica. La resonancia magnética y la CT cardiacas pueden estimar el tamaño de la raíz aórtica, en particular cuando existe preocupación por un aneurisma ascendente. La MRI puede informar la fracción de reflujo para ayudar a confirmar la gravedad. El cateterismo cardiaco puede ser innecesario en pacientes jóvenes, en particular en aquellos con insuficiencia aórtica, pero puede ayudar a definir el estado hemodinámico, las anomalías de la raíz aórtica y la arteriopatía coronaria asociada en el preoperatorio en pacientes de edad avanzada. Han surgido datos crecientes de que la medición de BNP o NT-proBNP en suero puede ser un indicio temprano de disfunción del ventrículo izquierdo y es posible que estos datos se añadan a las recomendaciones para intervención quirúrgica a futuro.

La insuficiencia aórtica que aparece o empeora durante o después de un episodio de endocarditis infecciosa o disección aórtica puede ocasionar insuficiencia aguda grave de ventrículo izquierdo o progresión subaguda a lo largo de semanas o meses. La primera suele presentarse como edema pulmonar; está indicada la sustitución quirúrgica de la válvula incluso durante la infección activa. Estos pacientes pueden mejorar de forma transitoria o pueden estabilizarse con la administración de vasodilatadores.

La insuficiencia aórtica crónica puede ser tolerada por muchos años, pero el pronóstico sin cirugía se vuelve malo cuando ocurren síntomas. Como la insuficiencia aórtica ocasiona incremento en la precarga (volumen) y en la poscarga sobre el ventrículo izquierdo, los fármacos que disminuyen la poscarga pueden reducir la gravedad de la insuficiencia, aunque no existen datos convincentes de que la reducción de la poscarga altere la mortalidad. Se recomienda reducir la poscarga en casos de insuficiencia aórtica solo cuando exista hipertensión sistólica asociada (presión arterial sistólica > 140 mmHg). La reducción de la poscarga en pacientes normotensos no parece estar indicada. Se requiere la adición de antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers) más que de β bloqueadores al tratamiento médico en pacientes con aumento de tamaño de la aorta, como en el síndrome de Marfan, por la capacidad teórica de los antagonistas de receptores de angiotensina para reducir la rigidez aórtica (al antagonizar TGF-beta) y reducir la tasa a la que ocurre la dilatación aórtica. Sin embargo, los estudios clínicos que valoran la eficacia de los ARB para reducir la rigidez aórtica y hacer más lenta la dilatación aórtica no han dado resultados positivos para apoyar su uso.

La cirugía está indicada una vez que aparecen los síntomas y ante cualquier evidencia de disfunción del ventrículo izquierdo (como se hace aparente por la reducción en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo o incremento en el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo). Además, se ha sugerido que debe considerarse la cirugía cuando ocurre aumento de tamaño excesivo del ventrículo izquierdo (diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo > 65 mm) (cuadro 10–5).

Los problemas relacionados con el reemplazo de la válvula aórtica y mencionados en la sección anterior relacionados con la estenosis aórtica se aplican aquí. Los estudios clínicos iniciales de TAVR han tenido una elevada incidencia de insuficiencia aórtica residual después del procedimiento (18.8% en un estudio clínico). Las nuevas válvulas para TAVR han reducido en gran medida la insuficiencia aórtica residual cuando se utiliza en pacientes con insuficiencia aórtica pura de válvulas originales (4.2%). En un análisis de múltiples variables, la insuficiencia aórtica al menos moderada después del procedimiento tuvo asociación independiente con la mortalidad a un año por todas las causas (razón de riesgo: 2.85; intervalo de confianza de 95%: 1.52 a 5.35, P = 0.001). En comparación con los dispositivos de generaciones iniciales, la TAVR con dispositivos de nueva generación se ha asociado con mejores resultados de los procedimientos en el tratamiento de pacientes con insuficiencia aórtica pura de válvulas originales. En pacientes con insuficiencia aórtica pura de válvulas originales, la insuficiencia aórtica significativa después del procedimiento tuvo asociación independiente con el incremento en la mortalidad.

La insuficiencia aórtica por defecto paravalvular de la válvula protésica puede ocurrirse en ocasiones con dispositivos de oclusión percutánea. La elección de la válvula protésica para reemplazo de válvula aórtica depende de la edad del paciente y de la compatibilidad con anticoagulación con warfarina, similar a las opciones para el reemplazo de válvula aórtica en estenosis aórtica.

La mortalidad quirúrgica por reemplazo de la válvula aórtica suele encontrarse en el intervalo de 3% a 5%. La insuficiencia aórtica por enfermedad de la raíz aórtica requiere reparación o sustitución de la raíz y tratamiento quirúrgico de la válvula aórtica. Aunque las cirugías con conservación de la válvula han mejorado en fecha reciente, la mayor parte de los pacientes son sometidos a reemplazo de la raíz aórtica y reemplazo valvular al mismo tiempo. Los procedimientos de reemplazo de la raíz incluyen el procedimiento de Ross (mover la válvula pulmonar a la posición aórtica y sustituir la válvula pulmonar con un homoinjerto o menos a menudo, con una válvula bioprotésica), el homoinjerto directo para la raíz aórtica y la válvula y el procedimiento de Bentall (uso de una vaina de dacrón con una válvula mecánica o bioprotésica suturada en su sitio). La sustitución de la raíz en asociación con reemplazo valvular puede requerir anastomosis de las arterias coronarias y por tanto este procedimiento es más complejo que solo la sustitución valvular. El procedimiento de Wheat sustituye la raíz aórtica, pero conserva el área en la cual se unen las arterias coronarias para evitar su reimplantación. Después de cualquier cirugía de la válvula aórtica, por lo general disminuye el tamaño del ventrículo izquierdo y su función por lo general mejora incluso cuando se reduce la fracción de expulsión basal.

Las guías para valvulopatías de 2014 del AHA/ACC y un documento de consenso publicado en 2015 recomendaron un diámetro “de referencia” que indica que la reparación de la raíz aórtica en pacientes con válvula bicúspide debe ser de 5.5 cm sin importar la gravedad de enfermedad de la válvula aórtica. Hay datos que la disección es mucho más prevalente cuando el diámetro de la raíz aórtica excede 6 cm y el sentido general indica que no debe llegarse a tal medida. Los pacientes con factores de riesgo (antecedentes familiares de disección o incremento en el diámetro de la raíz > 0.5 cm en un año) deben ser sometidos a reparación de aorta cuando la dimensión máxima excede 5.0 cm. La siguiente clasificación resume cuando operar a los pacientes de raíz aórtica con válvula aórtica bicúspide con base en las guías:

• Indicación de clase I (nivel de evidencia C): diámetro de la raíz aórtica al nivel de los senos o de la aorta ascendente >5.5 cm (sin importar la necesidad de sustitución de la válvula aórtica).

• Indicación de clase IIa (nivel de evidencia C): diámetro de la raíz aórtica al nivel de los senos o aorta ascendente >5 cm cuando hay factores de riesgo asociados (antecedentes familiares de disección o incremento del tamaño de más de 0.5 cm en un año).

• Indicación de clase IIa (nivel de evidencia C): diámetro de la raíz aórtica > 4.5 cm si el paciente será sometido a reemplazo de la válvula aórtica por razones valvulares.

• Los pacientes con insuficiencia aórtica audible deben ser valorados, al menos al inicio, por un cardiólogo que puede determinar si el paciente requiere vigilancia.

• Los pacientes con dilatación de la raíz aórtica deben ser vigilados por un cardiólogo, porque podrían requerirse estudios de imagen además de radiografía de tórax o ecocardiografía para decidir cuál es el momento oportuno para la cirugía.