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La presentación clínica está determinada por la rapidez con la que se desarrolla la insuficiencia. En la insuficiencia aórtica crónica, el único signo por varios años puede ser un soplo diastólico aórtico suave (AUDIO 10–20). Conforme se incrementa la gravedad de la insuficiencia aórtica, disminuye la presión arterial diastólica y aumenta de tamaño progresivamente el ventrículo izquierdo. La mayor parte de los pacientes permanecen asintomáticos por periodos prolongados incluso en este punto. La insuficiencia de ventrículo izquierdo es un evento tardío y puede ser de inicio súbito. La disnea de esfuerzo y la fatiga son los síntomas más frecuentes, pero también puede ocurrir disnea paroxística nocturna y edema pulmonar. En ocasiones puede presentarse angina de pecho o dolor torácico atípico. La arteriopatía coronaria asociada y el presíncope o síncope son menos comunes que con la estenosis aórtica.
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Desde el punto de vista hemodinámico, por la dilatación compensadora del ventrículo izquierdo, el paciente expulsa un gran volumen sistólico, que es adecuado para mantener el gasto cardiaco anterógrado hasta etapas avanzadas en la evolución de la enfermedad. La presión diastólica del ventrículo izquierdo puede incrementarse cuando ocurre insuficiencia cardiaca. La función sistólica anormal del ventrículo izquierdo se manifiesta por reducción de la fracción de expulsión (< 50%) e incremento del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (> 5.0 cm) son signos de que está indicada la intervención quirúrgica.
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Los principales hallazgos físicos en la insuficiencia aórtica crónica tienen relación con el elevado volumen sistólico expulsado en el aparato vascular con reflujo rápido conforme aparece la insuficiencia (cuadro 10–1). El resultado es aumento de la presión del pulso. El pulso tiene un incremento y caída rápidos (pulso en martillo de agua o pulso de Corrigan), con aumento de la presión sistólica y disminución de la diastólica. El gran volumen sistólico y el flujo retrógrado hacia el corazón explican estas manifestaciones características, como el pulso de Quincke (pulsaciones del lecho capilar ungueal), signo de Duroziez (soplo en vaivén, sobre una arteria femoral periférica parcialmente comprimida) y el signo de Musset (inclinación de la cabeza con cada pulsación). En pacientes jóvenes, el incremento del volumen sistólico puede sumarse con la onda de presión reflejada de la periferia y crear una presión sistólica más elevada de lo esperado en las extremidades inferiores en comparación con la aorta central. Como el lecho periférico es mucho más grande en las extremidades inferiores que en la superiores, la presión arterial en la pierna puede ser de más de 40 mmHg en comparación con la del brazo (signo de Hill) en la insuficiencia aórtica grave. El impulso apical prominente, con desplazamiento lateral, por lo general es hiperdinámico y puede ser sostenido. Suele presentarse un soplo sistólico y puede ser bastante suave y localizado; el soplo aórtico diastólico suele ser de tono alto y en descenso (AUDIO 10–20). Puede auscultarse un soplo diastólico medio o tardío de tono bajo (soplo de Austin Flint) en la insuficiencia aórtica avanzada, a causa de la obstrucción relativa del flujo a través de la válvula mitral, producida por el cierre parcial de la válvula mitral por el incremento rápido de la presión diastólica del ventrículo izquierdo a causa de la insuficiencia aórtica.
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En la insuficiencia aórtica aguda (por lo general por disección aórtica o endocarditis infecciosa), se manifiesta la insuficiencia del ventrículo izquierdo principalmente como edema pulmonar y puede desarrollarse con rapidez; la cirugía suele requerirse de manera urgente en tales casos. Los pacientes con insuficiencia aórtica aguda no tienen dilatación del ventrículo izquierdo o insuficiencia aórtica crónica y el volumen adicional sobre el ventrículo izquierdo es mal manejado. Por las mismas razones, el soplo diastólico es más corto, puede tener mínima intensidad y la presión del pulso podría no ensancharse, lo que dificulta el diagnóstico clínico. La válvula mitral puede cerrarse en forma prematura incluso una vez que se ha iniciado la sístole del ventrículo izquierdo (precierre) por el incremento rápido en la presión diastólica del ventrículo izquierdo, y el primer ruido cardiaco se ve disminuido. El precierre de la válvula mitral puede detectarse con facilidad en la ecocardiografía y se considera una indicación para intervención quirúrgica urgente.
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B. Estudios diagnósticos
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El electrocardiograma por lo general muestra hipertrofia moderada a grave del ventrículo izquierdo. Las radiografías muestran cardiomegalia con prominencia del ventrículo izquierdo y en ocasiones dilatación de la aorta.
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La ecocardiografía demuestra las principales características diagnósticas, lo que incluye si la lesión afecta a la raíz aórtica proximal y si existe patología valvular. Es fundamental la valoración anual del tamaño del ventrículo izquierdo y de su función para determinar el tiempo de sustitución valvular cuando la insuficiencia aórtica se torna grave. Las técnicas de Doppler a color pueden estimar cualitativamente la gravedad del reflujo, aunque es frecuente algún grado de “reflujo leve” por el cierre de la válvula aórtica y no debe interpretarse de forma inapropiada. Las guías para valvulopatías cardiacas publicadas en 2014 por la AHA/ACC proporcionan criterios para la valoración de la gravedad de la insuficiencia aórtica. La resonancia magnética y la CT cardiacas pueden estimar el tamaño de la raíz aórtica, en particular cuando existe preocupación por un aneurisma ascendente. La MRI puede informar la fracción de reflujo para ayudar a confirmar la gravedad. El cateterismo cardiaco puede ser innecesario en pacientes jóvenes, en particular en aquellos con insuficiencia aórtica, pero puede ayudar a definir el estado hemodinámico, las anomalías de la raíz aórtica y la arteriopatía coronaria asociada en el preoperatorio en pacientes de edad avanzada. Han surgido datos crecientes de que la medición de BNP o NT-proBNP en suero puede ser un indicio temprano de disfunción del ventrículo izquierdo y es posible que estos datos se añadan a las recomendaciones para intervención quirúrgica a futuro.