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El tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST debe ser multifacético. Los pacientes con riesgo medio o alto deben ser hospitalizados, mantenidos en reposo en cama o con actividad muy limitada durante las primeras 24 h, con vigilancia y recibiendo oxígeno complementario. La sedación con una benzodiazepina puede ayudar si existe ansiedad.
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B. Medidas específicas
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En la figura 10–7 se muestra un algoritmo para el tratamiento inicial del NSTEMI.
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C. Tratamiento antiplaquetario y anticoagulación
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Los pacientes deben recibir una combinación de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes al momento de la presentación. Debe evitarse el tratamiento fibrinolítico en pacientes sin elevación del segmento ST, porque por lo general no tienen oclusión coronaria aguda y el riesgo de dicho tratamiento parece superar el beneficio.
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1. Tratamiento antiplaquetario
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A. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
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El ácido acetilsalicílico, en dosis de carga de 162 a 325 mg y después 81 a 325 mg/día, debe iniciarse de inmediato y se continúa durante el primer mes. El estudio clínico grande CURRENT comparó la administración de 81 con 325 mg de ácido acetilsalicílico (además de clopidogrel) durante el primer mes después del diagnóstico de síndrome coronario agudo y encontró que existían pocas diferencias en los eventos trombóticos o en los episodios mayores de hemorragia. Así, la dosis es razonable, al menos para su administración durante el primer mes. La dosis óptima de ácido acetilsalicílico a largo plazo puede ser de 75 a 162 mg/día (en comparación con 325 mg/día) con base en tasas de eventos trombóticos similares y bajas tasas de hemorragia. Las guías de la ACC/AHA de 2012 para el tratamiento con ácido acetilsalicílico a largo plazo recomiendan que este fármaco se administre en dosis de 75 a 162 mg/día con preferencia de las dosis altas, con o sin colocación de endoprótesis coronarias.
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B. INHIBIDORES DE P2Y12
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Las guías de ACC/AHA mencionan la administración de un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel [al momento de la intervención coronaria percutánea] o ticagrelor) como recomendaciones de clase I. Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) proporcionan recomendaciones fuertes para la administración de un inhibidor de P2Y12, como una recomendación de clase IA para todos los pacientes. Ambas guías recomiendan posponer la cirugía programada de CABG por al menos cinco días después de la última dosis de clopidogrel o ticagrelor y al menos siete días después de la última dosis de prasugrel, debido al riesgo de hemorragia.
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El estudio clínico Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) demostró una reducción de 20% en los puntos de valoración compuesta de muerte cardiovascular, infarto miocárdico y apoplejía con la adición de clopidogrel (300 mg en dosis de carga, 75 mg/día por nueve a 12 meses) al tratamiento con ácido acetilsalicílico en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. El estudio clínico CURRENT demostró que una “dosis doble” de clopidogrel (600 mg en dosis oral de carga inicial, 75 mg/día por nueve a 12 meses) al tratamiento con ácido acetilsalicílico en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. El estudio clínico grande CURRENT demostró que una “dosis doble” de clopidogrel (600 mg en dosis de carga oral inicial, seguido de 150 mg cada 24 h por VO) por siete días redujo la trombosis de endoprótesis con incremento leve en los episodios hemorrágicos mayores (pero no letales) y, por tanto, es una opción para pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea.
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Las guías ESC recomiendan la administración de ticagrelor para todo paciente con riesgo moderado o alto para síndrome coronario agudo (recomendación de clase I). Se recomienda la administración de prasugrel para pacientes que no han recibido otro inhibidor de P2Y12 y para aquellos en los que se planifica intervención coronaria percutánea y que no se encuentran en alto riesgo para hemorragia que pone en riesgo la vida. El clopidogrel se reserva para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel. Algunos estudios han demostrado asociación entre los análisis de función plaquetaria residual y riesgo trombótico durante el tratamiento con inhibidores de P2Y12 y las guías estadounidenses y europeas no recomiendan la realización sistemática de pruebas de función plaquetaria para guiar el tratamiento (recomendación de clase IIb).
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El prasugrel es más potente y tiene un inicio de acción más rápido que el clopidogrel. El estudio clínico TRITON comparó el prasugrel con clopidogrel en pacientes con STMEI o NSTEMI en los cuales se planificó intervención coronaria percutánea; prasugrel ocasionó una reducción relativa de 19% en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares, infarto miocárdico o apoplejía a expensas de un incremento en episodios hemorrágicos graves (lo que incluyó hemorragias letales). La trombosis de la endoprótesis se redujo en casi 50%. Como los pacientes con antecedente de apoplejía o isquemia cerebral transitoria tienen mayor riesgo de hemorragia intracraneal, prasugrel está contraindicado en tales pacientes. La hemorragia también fue más frecuente en pacientes con bajo peso corporal (<60 kg) y en individuos de 75 años o mayores; en estas poblaciones debe tenerse precaución. Para pacientes con STEMI tratados con intervención coronaria percutánea, el prasugrel parece ser especialmente eficaz (en comparación con el clopidogrel) sin incremento sustancial en la hemorragia. Para pacientes que no recibieron revascularización, el prasugrel, cuando se compara con clopidogrel, no obtuvo beneficios generales en el estudio clínico TRILOGY (la dosis de prasugrel se redujo en individuos de edad avanzada).
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El ticagrelor tiene un inicio de acción más rápido que el clopidogrel-efecto más consistente y potente. El estudio clínico PLATO mostró que cuando se inicia ticagrelor al momento de la presentación en pacientes con síndrome coronario agudo (UA/NSTEMI y STEMI), redujo la muerte de causa cardiovascular, infarto miocárdico y apoplejía en 16% en comparación con clopidogrel. Además, hubo una reducción en el riesgo relativo de 22% en la mortalidad con ticagrelor. Las tasas generales de hemorragia fueron similares entre los grupos que recibieron ticagrelor y clopidogrel, aunque la hemorragia no relacionada con CABG fue ligeramente más elevada. El hallazgo de un menor efecto terapéutico en Estados Unidos puede tener relación con el uso de dosis más elevadas de ácido acetilsalicílico y, por tanto, cuando se utiliza ticagrelor, se recomienda la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg/día).
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C. INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA
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Las moléculas pequeñas inhibidoras del receptor de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa son auxiliares útiles en pacientes de alto riesgo (que por lo general se define por depresión fluctuante del segmento ST o resultados positivos en las pruebas de biomarcadores) con síndromes coronarios agudos, en particular cuando son sometidos a intervención coronaria percutánea. Tirofibán, 25 mcg/kg administrado en 3 min, seguido de 0.15 mcg/kg/min y eptifibatida, 180 mcg/kg en dosis en bolo seguida de goteo continuo de 2 mcg/kg/min han demostrado ser eficaces. En pacientes con disminución de la función renal es necesario ajustar la dosis a la baja de la velocidad de goteo. La dosis en bolo o de carga continúa sin ajustes. Por ejemplo, si se estima que la depuración de creatinina se encuentra por debajo de 50 mL/min, el goteo de eptifibatida debe disminuirse a la mitad, a 1 mcg/kg/min. El estudio clínico ISAR-REACT 2 demostró que, para pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con síndrome coronario agudo de alto riesgo, en especial con aumento de las concentraciones de troponina, la administración intravenosa de abciximab (añadidos a 600 mg de dosis de carga de clopidogrel) reduce los eventos isquémicos en casi 25%. El estudio clínico EARLY-ACS que incluyó a más de 10 000 pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo, no encontró beneficios en el inicio de eptifibatida al momento de la hospitalización y reportó tasas más elevadas de hemorragia en comparación con el tratamiento con eptifibatida iniciado al momento de la angiografía coronaria invasiva.
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2. Tratamiento anticoagulante
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Varios estudios clínicos han demostrado que la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h) es más eficaz que la heparina no fraccionada para prevenir los eventos isquémicos recurrentes en caso de síndromes coronarios agudos. Sin embargo, el estudio clínico SYNERGY demostró que la heparina no fraccionada y la enoxaparina tienen tasas similares de muerte o de infarto (o recurrencia del mismo) en caso de intervención coronaria temprana frecuente.
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El fondaparinux es un inhibidor específico del factor Xa que se administra en dosis de 2.5 mg por vía subcutánea cada 24 h; en el estudio clínico OASIS-5 se encontró que tenía eficacia similar a la enoxaparina entre 20 000 pacientes para prevenir la muerte temprana, el infarto miocárdico y la isquemia resistente al tratamiento y ocasionó una reducción de 50% en los eventos hemorrágicos mayores. La reducción en los eventos hemorrágicos mayores se tradujo en una reducción significativa en la mortalidad (y en la tasa de muertes o de infarto miocárdico) a 30 días. Mientras que la trombosis relacionada con catéter fue más común durante procedimientos de intervención coronaria con fondaparinux, el estudio clínico FUTURA encontró que puede controlarse al añadir heparina no fraccionada (en dosis de 85 U/kg sin inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y 60 U/kg con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) durante el procedimiento. Las guías recomiendan la administración de fondaparinux y la describen como especialmente favorable para pacientes que al inicio recibieron tratamiento médico y que se encuentran en alto riesgo para hemorragia, por ejemplo, en individuos de edad avanzada.
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C. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
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El estudio clínico ACUITY demostró que la bivalirudina parecía ser una alternativa razonable a la heparina (heparina no fraccionada o enoxaparina) más un antagonista de la glucoproteína IIb/IIIa para muchos pacientes con síndromes coronarios agudos que fueron sometidos a intervención coronaria temprana. La bivalirudina (sin administración sistemática de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) se asoció con hemorragia sustancialmente menos frecuente que con heparina más inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa, aunque pudo existir un incremento en los eventos cardiovasculares. El estudio clínico ISAR REACT-4 demostró que la bivalirudina tuvo eficacia similar en comparación con abciximab, pero mejores resultados en cuanto a la hemorragia en pacientes con NSTEMI. A la fecha, la FDA no ha dado su aprobación para el empleo de bivalirudina en el tratamiento del NSTEMI.
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D. Interrupción transitoria del tratamiento antiplaquetario para procedimientos
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Los pacientes que en fecha reciente fueron sometidos a colocación de endoprótesis coronarias se encuentran en riesgo de eventos trombóticos, incluida la trombosis de la endoprótesis si se interrumpen los inhibidores de P2Y12 para la realización de procedimientos (p. ej., procedimientos dentales o colonoscopia). Si es posible, estos procedimientos deben retrasarse hasta el término del periodo de tratamiento necesario con inhibidores de P2Y12, que generalmente dura al menos un mes con endoprótesis de metal desnudo y tres a seis meses con endoprótesis impregnadas con fármacos. Con la nueva generación de endoprótesis impregnadas con fármacos, los pacientes sometidos a procedimientos programados de colocación de endoprótesis con riesgo de hemorragia pueden interrumpir los inhibidores de P2Y12 antes de tres meses. Antes de dicho periodo, si el procedimiento es necesario, debe valorarse el riesgo y beneficio de continuar el tratamiento antiplaquetario durante el tiempo del procedimiento. Por lo general, se continúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico a lo largo del procedimiento. Los pacientes con endoprótesis cubiertas con fármacos, sin polímeros, que se encuentran en riesgo de hemorragia y que recibieron un ciclo corto de tratamiento antiplaquetario dual tienen menos eventos cardiovasculares y hemorrágicos. Debe solicitarse la valoración por un cardiólogo antes de interrumpir de forma transitoria estos fármacos.
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Los nitratos son el tratamiento de primera línea para pacientes con síndromes coronarios agudos que acuden con dolor torácico. El tratamiento no parenteral con fármacos sublinguales u orales o ungüento de nitroglicerina suele ser suficiente. Si el dolor persiste o recurre, debe iniciarse nitroglicerina intravenosa. La dosis inicial habitual es de 10 mcg/min. La dosis debe ajustarse al alza en 10 a 20 mcg/min (hasta un máximo de 200 mcg/min) hasta que desaparezca la angina o la presión arterial media disminuya 10%. Es necesaria la vigilancia cuidadosa de la presión arterial (por lo general en forma continua) cuando se utiliza nitroglicerina intravenosa. Debe evitarse la hipotensión (presión arterial sistólica <100 mmHg). Es común la tolerancia al goteo continuo de nitratos.
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Los β bloqueadores son parte importante del tratamiento inicial de la angina inestable a menos que estén contraindicados. La farmacología de estos fármacos se analizan en el capítulo 11 y se resume en el cuadro 11–9. El uso de fármacos con actividad simpaticomimética intrínseca debe evitarse en estas situaciones. Es adecuada la administración oral de fármacos en la mayor parte de los pacientes, pero el tratamiento intravenoso con metoprolol, administrado en tres dosis de 5 mg con intervalos de 5 min, según se tolere y en ausencia de insuficiencia cardiaca, logra un efecto más rápido. El tratamiento oral debe ajustarse al alta como lo permita la presión arterial.
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G. Antagonistas de los conductos del calcio
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Los antagonistas de los conductos del calcio no han mostrado un efecto favorable en los resultados en individuos con angina inestable y deben utilizarse principalmente como tratamiento de tercera línea en pacientes con angina continua que reciben nitratos y β bloqueadores o en aquellos que no son elegibles para estos fármacos. En presencia de nitratos y sin β bloqueadores acompañantes, se prefiere el empleo de diltiazem o verapamilo, porque la nifedipina y otras dihidropiridinas causarán con mayor probabilidad taquicardia refleja o hipotensión. La dosis inicial debe ser baja, pero el ajuste de la dosis al alta debe continuar de manera estable (véase cuadro 11–7).
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El estudio clínico PROVE-IT proporciona evidencia del inicio de estatinas en los días siguientes a un síndrome coronario agudo. En este estudio, el tratamiento más intensivo con atorvastatina, 80 mg/día, sin tomar en consideración las concentraciones de colesterol total o de LDL, mejoraron los resultados en comparación con pravastatina, 40 mg/día con curvas de muerte o de evento cardiovascular mayor diferentes desde el tercer mes después de iniciar el tratamiento. Se recomienda el uso de dosis elevadas de estatinas para todo paciente con síndromes coronarios agudos (cuadro 10–7).