10-23: Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST

• Es esencial la diferenciación de síndrome coronario agudo entre pacientes con y sin elevación del segmento ST al momento de la presentación con el fin de determinar la necesidad de tratamiento de reperfusión.

• El tratamiento fibrinolítico es nocivo en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, a diferencia de aquel que ocurre con elevación del segmento ST, donde la reperfusión puede salvar la vida.

• La base del tratamiento es la administración de antiplaquetarios, la anticoagulación y las intervenciones coronarias.

Los síndromes coronarios agudos abarcan el espectro de isquemia cardiaca inestable que va desde angina inestable a infarto miocárdico agudo. Los síndromes coronarios agudos se clasifican con base en la presentación electrocardiográfica como aquellos con infarto miocárdico con elevación del segmento ST (STEMI, ST-segment elevation MI) o infarto miocárdico sin elevación del segmento ST (NSTEMI, non–ST-segment elevation MI). Esto permite la clasificación inmediata y la determinación de las guías de si los pacientes deben ser considerados para tratamiento de reperfusión aguda. La evolución de los biomarcadores cardiacos permite determinar si ha ocurrido un infarto miocárdico.

Los síndromes coronarios agudos representan un estado dinámico en el cual los pacientes con frecuencia pasan de una categoría a otra, ya que puede desarrollarse una nueva elevación del segmento ST después de la presentación y los biomarcadores pueden ser anormales con episodios isquémicos recurrentes.

El dolor torácico es una de las razones más frecuentes para visitas a los servicios de urgencias. Se han desarrollado algoritmos para ayudar a determinar la probabilidad de que un paciente tenga un síndrome coronario agudo y para aquellos pacientes que tienen un síndrome coronario agudo, el riesgo de eventos isquémicos y muerte.

A. Síntomas y signos

Los pacientes con síndromes coronarios agudos por lo general tienen síntomas y signos de isquemia miocárdica, ya sea en reposo o con el esfuerzo mínimo. Estos síntomas y signos son similares a los de angina crónica, antes descritos, que consisten en dolor o molestia torácica subesternal que pueden irradiarse a la mandíbula, hombro o brazo izquierdos. La disnea, náusea, diaforesis o síncope pueden acompañar a la molestia torácica o pueden ser el único síntoma de síndrome coronario agudo. Casi 30% de los pacientes con infarto miocárdico no tienen dolor torácico por sí mismos; estos pacientes tienden a ser adultos mayores, del sexo femenino, tienen diabetes y se encuentran en alto riesgo de mortalidad subsiguiente. Los pacientes con síndromes coronarios agudos tienen signos de insuficiencia cardiaca en casi 10% de los casos y esto se asocia con alto riesgo de muerte.

Muchos hospitales han desarrollado unidades de observación de dolor torácico para brindar un método sistemático hacia la estratificación seriada del riesgo para mejorar el proceso de clasificación. En muchos casos, aquellos que no han experimentado dolor torácico de aparición reciente, con cambios electrocardiográficos mínimos y sin elevación de biomarcadores cardiacos, son sometidos a pruebas de esfuerzo en banda sin fin o procedimientos de imagen para descartar isquemia y después de un periodo de 8 a 24 h y son dados de alta directamente del servicio de urgencias si las pruebas son negativas.

B. Estudios de laboratorio

Dependiendo del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el momento de presentación, los exámenes de laboratorio pueden ser normales. Los marcadores de necrosis de miocitos cardiacos (mioglobina, fracción MB de creatinfosfocinasa [CK-MB] y troponina I y T) pueden utilizarse para identificar infarto miocárdico agudo. Estos marcadores tienen un patrón bien descrito de liberación a lo largo del tiempo en pacientes con infarto miocárdico (véase la sección Exámenes de laboratorio, infarto miocárdico agudo con elevación del segmento ST, más adelante). En pacientes con STEMI, estos marcadores iniciales a menudo se encuentran en límites normales conforme el paciente inicia la reperfusión inmediata. En pacientes sin elevación del segmento ST, la presencia de valores anormales de CK-MB o troponina se asocian con necrosis de los miocitos y con el diagnóstico de infarto miocárdico. Los análisis de troponina de alta sensibilidad permiten la rápida valoración del infarto miocárdico en los servicios de urgencia al utilizar algoritmos para descartar el diagnóstico con base en el sexo. La definición universal de infarto miocárdico es la elevación de biomarcadores cardiacos con al menos una cifra por arriba del porcentil 99 del límite superior de referencia en conjunto con datos de isquemia miocárdica con al menos uno de los siguientes datos: síntomas de isquemia, cambios electrocardiográficos o aparición de una nueva isquemia o bien, anomalías en el movimiento parietal.

La creatinina sérica es un determinante importante del riesgo y la depuración estimada de creatinina es importante para guiar la dosificación de ciertos antitrombóticos, incluida la enoxaparina y eptifibatida.

C. Electrocardiograma

Muchos pacientes con síndromes coronarios agudos muestran cambios electrocardiográficos durante el dolor, ya sea elevación o depresión del segmento ST o aplanamiento o inversión de la onda T. El desplazamiento dinámico del segmento ST es el dato más específico para el síndrome coronario agudo. La elevación del segmento ST en la derivación AVR sugiere enfermedad de la coronaria izquierda o de tres vasos.

A. Medidas generales

El tratamiento de los síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST debe ser multifacético. Los pacientes con riesgo medio o alto deben ser hospitalizados, mantenidos en reposo en cama o con actividad muy limitada durante las primeras 24 h, con vigilancia y recibiendo oxígeno complementario. La sedación con una benzodiazepina puede ayudar si existe ansiedad.

B. Medidas específicas

En la figura 10–7 se muestra un algoritmo para el tratamiento inicial del NSTEMI.

C. Tratamiento antiplaquetario y anticoagulación

Los pacientes deben recibir una combinación de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes al momento de la presentación. Debe evitarse el tratamiento fibrinolítico en pacientes sin elevación del segmento ST, porque por lo general no tienen oclusión coronaria aguda y el riesgo de dicho tratamiento parece superar el beneficio.

1. Tratamiento antiplaquetario

A. ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

El ácido acetilsalicílico, en dosis de carga de 162 a 325 mg y después 81 a 325 mg/día, debe iniciarse de inmediato y se continúa durante el primer mes. El estudio clínico grande CURRENT comparó la administración de 81 con 325 mg de ácido acetilsalicílico (además de clopidogrel) durante el primer mes después del diagnóstico de síndrome coronario agudo y encontró que existían pocas diferencias en los eventos trombóticos o en los episodios mayores de hemorragia. Así, la dosis es razonable, al menos para su administración durante el primer mes. La dosis óptima de ácido acetilsalicílico a largo plazo puede ser de 75 a 162 mg/día (en comparación con 325 mg/día) con base en tasas de eventos trombóticos similares y bajas tasas de hemorragia. Las guías de la ACC/AHA de 2012 para el tratamiento con ácido acetilsalicílico a largo plazo recomiendan que este fármaco se administre en dosis de 75 a 162 mg/día con preferencia de las dosis altas, con o sin colocación de endoprótesis coronarias.

B. INHIBIDORES DE P2Y₁₂

Las guías de ACC/AHA mencionan la administración de un inhibidor de P2Y₁₂ (clopidogrel, prasugrel [al momento de la intervención coronaria percutánea] o ticagrelor) como recomendaciones de clase I. Las guías de la European Society of Cardiology (ESC) proporcionan recomendaciones fuertes para la administración de un inhibidor de P2Y₁₂, como una recomendación de clase IA para todos los pacientes. Ambas guías recomiendan posponer la cirugía programada de CABG por al menos cinco días después de la última dosis de clopidogrel o ticagrelor y al menos siete días después de la última dosis de prasugrel, debido al riesgo de hemorragia.

El estudio clínico Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) demostró una reducción de 20% en los puntos de valoración compuesta de muerte cardiovascular, infarto miocárdico y apoplejía con la adición de clopidogrel (300 mg en dosis de carga, 75 mg/día por nueve a 12 meses) al tratamiento con ácido acetilsalicílico en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. El estudio clínico CURRENT demostró que una “dosis doble” de clopidogrel (600 mg en dosis oral de carga inicial, 75 mg/día por nueve a 12 meses) al tratamiento con ácido acetilsalicílico en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST. El estudio clínico grande CURRENT demostró que una “dosis doble” de clopidogrel (600 mg en dosis de carga oral inicial, seguido de 150 mg cada 24 h por VO) por siete días redujo la trombosis de endoprótesis con incremento leve en los episodios hemorrágicos mayores (pero no letales) y, por tanto, es una opción para pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea.

Las guías ESC recomiendan la administración de ticagrelor para todo paciente con riesgo moderado o alto para síndrome coronario agudo (recomendación de clase I). Se recomienda la administración de prasugrel para pacientes que no han recibido otro inhibidor de P2Y₁₂ y para aquellos en los que se planifica intervención coronaria percutánea y que no se encuentran en alto riesgo para hemorragia que pone en riesgo la vida. El clopidogrel se reserva para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel. Algunos estudios han demostrado asociación entre los análisis de función plaquetaria residual y riesgo trombótico durante el tratamiento con inhibidores de P2Y₁₂ y las guías estadounidenses y europeas no recomiendan la realización sistemática de pruebas de función plaquetaria para guiar el tratamiento (recomendación de clase IIb).

El prasugrel es más potente y tiene un inicio de acción más rápido que el clopidogrel. El estudio clínico TRITON comparó el prasugrel con clopidogrel en pacientes con STMEI o NSTEMI en los cuales se planificó intervención coronaria percutánea; prasugrel ocasionó una reducción relativa de 19% en el riesgo de muerte por causas cardiovasculares, infarto miocárdico o apoplejía a expensas de un incremento en episodios hemorrágicos graves (lo que incluyó hemorragias letales). La trombosis de la endoprótesis se redujo en casi 50%. Como los pacientes con antecedente de apoplejía o isquemia cerebral transitoria tienen mayor riesgo de hemorragia intracraneal, prasugrel está contraindicado en tales pacientes. La hemorragia también fue más frecuente en pacientes con bajo peso corporal (<60 kg) y en individuos de 75 años o mayores; en estas poblaciones debe tenerse precaución. Para pacientes con STEMI tratados con intervención coronaria percutánea, el prasugrel parece ser especialmente eficaz (en comparación con el clopidogrel) sin incremento sustancial en la hemorragia. Para pacientes que no recibieron revascularización, el prasugrel, cuando se compara con clopidogrel, no obtuvo beneficios generales en el estudio clínico TRILOGY (la dosis de prasugrel se redujo en individuos de edad avanzada).

El ticagrelor tiene un inicio de acción más rápido que el clopidogrel-efecto más consistente y potente. El estudio clínico PLATO mostró que cuando se inicia ticagrelor al momento de la presentación en pacientes con síndrome coronario agudo (UA/NSTEMI y STEMI), redujo la muerte de causa cardiovascular, infarto miocárdico y apoplejía en 16% en comparación con clopidogrel. Además, hubo una reducción en el riesgo relativo de 22% en la mortalidad con ticagrelor. Las tasas generales de hemorragia fueron similares entre los grupos que recibieron ticagrelor y clopidogrel, aunque la hemorragia no relacionada con CABG fue ligeramente más elevada. El hallazgo de un menor efecto terapéutico en Estados Unidos puede tener relación con el uso de dosis más elevadas de ácido acetilsalicílico y, por tanto, cuando se utiliza ticagrelor, se recomienda la administración de dosis bajas de ácido acetilsalicílico (81 mg/día).

C. INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA IIB/IIIA

Las moléculas pequeñas inhibidoras del receptor de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa son auxiliares útiles en pacientes de alto riesgo (que por lo general se define por depresión fluctuante del segmento ST o resultados positivos en las pruebas de biomarcadores) con síndromes coronarios agudos, en particular cuando son sometidos a intervención coronaria percutánea. Tirofibán, 25 mcg/kg administrado en 3 min, seguido de 0.15 mcg/kg/min y eptifibatida, 180 mcg/kg en dosis en bolo seguida de goteo continuo de 2 mcg/kg/min han demostrado ser eficaces. En pacientes con disminución de la función renal es necesario ajustar la dosis a la baja de la velocidad de goteo. La dosis en bolo o de carga continúa sin ajustes. Por ejemplo, si se estima que la depuración de creatinina se encuentra por debajo de 50 mL/min, el goteo de eptifibatida debe disminuirse a la mitad, a 1 mcg/kg/min. El estudio clínico ISAR-REACT 2 demostró que, para pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea con síndrome coronario agudo de alto riesgo, en especial con aumento de las concentraciones de troponina, la administración intravenosa de abciximab (añadidos a 600 mg de dosis de carga de clopidogrel) reduce los eventos isquémicos en casi 25%. El estudio clínico EARLY-ACS que incluyó a más de 10 000 pacientes con síndrome coronario agudo de alto riesgo, no encontró beneficios en el inicio de eptifibatida al momento de la hospitalización y reportó tasas más elevadas de hemorragia en comparación con el tratamiento con eptifibatida iniciado al momento de la angiografía coronaria invasiva.

2. Tratamiento anticoagulante

A. HEPARINA

Varios estudios clínicos han demostrado que la heparina de bajo peso molecular (enoxaparina, 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h) es más eficaz que la heparina no fraccionada para prevenir los eventos isquémicos recurrentes en caso de síndromes coronarios agudos. Sin embargo, el estudio clínico SYNERGY demostró que la heparina no fraccionada y la enoxaparina tienen tasas similares de muerte o de infarto (o recurrencia del mismo) en caso de intervención coronaria temprana frecuente.

B. FONDAPARINUX

El fondaparinux es un inhibidor específico del factor Xa que se administra en dosis de 2.5 mg por vía subcutánea cada 24 h; en el estudio clínico OASIS-5 se encontró que tenía eficacia similar a la enoxaparina entre 20 000 pacientes para prevenir la muerte temprana, el infarto miocárdico y la isquemia resistente al tratamiento y ocasionó una reducción de 50% en los eventos hemorrágicos mayores. La reducción en los eventos hemorrágicos mayores se tradujo en una reducción significativa en la mortalidad (y en la tasa de muertes o de infarto miocárdico) a 30 días. Mientras que la trombosis relacionada con catéter fue más común durante procedimientos de intervención coronaria con fondaparinux, el estudio clínico FUTURA encontró que puede controlarse al añadir heparina no fraccionada (en dosis de 85 U/kg sin inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y 60 U/kg con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) durante el procedimiento. Las guías recomiendan la administración de fondaparinux y la describen como especialmente favorable para pacientes que al inicio recibieron tratamiento médico y que se encuentran en alto riesgo para hemorragia, por ejemplo, en individuos de edad avanzada.

C. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA

El estudio clínico ACUITY demostró que la bivalirudina parecía ser una alternativa razonable a la heparina (heparina no fraccionada o enoxaparina) más un antagonista de la glucoproteína IIb/IIIa para muchos pacientes con síndromes coronarios agudos que fueron sometidos a intervención coronaria temprana. La bivalirudina (sin administración sistemática de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) se asoció con hemorragia sustancialmente menos frecuente que con heparina más inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa, aunque pudo existir un incremento en los eventos cardiovasculares. El estudio clínico ISAR REACT-4 demostró que la bivalirudina tuvo eficacia similar en comparación con abciximab, pero mejores resultados en cuanto a la hemorragia en pacientes con NSTEMI. A la fecha, la FDA no ha dado su aprobación para el empleo de bivalirudina en el tratamiento del NSTEMI.

D. Interrupción transitoria del tratamiento antiplaquetario para procedimientos

Los pacientes que en fecha reciente fueron sometidos a colocación de endoprótesis coronarias se encuentran en riesgo de eventos trombóticos, incluida la trombosis de la endoprótesis si se interrumpen los inhibidores de P2Y₁₂ para la realización de procedimientos (p. ej., procedimientos dentales o colonoscopia). Si es posible, estos procedimientos deben retrasarse hasta el término del periodo de tratamiento necesario con inhibidores de P2Y₁₂, que generalmente dura al menos un mes con endoprótesis de metal desnudo y tres a seis meses con endoprótesis impregnadas con fármacos. Con la nueva generación de endoprótesis impregnadas con fármacos, los pacientes sometidos a procedimientos programados de colocación de endoprótesis con riesgo de hemorragia pueden interrumpir los inhibidores de P2Y₁₂ antes de tres meses. Antes de dicho periodo, si el procedimiento es necesario, debe valorarse el riesgo y beneficio de continuar el tratamiento antiplaquetario durante el tiempo del procedimiento. Por lo general, se continúa el tratamiento con ácido acetilsalicílico a lo largo del procedimiento. Los pacientes con endoprótesis cubiertas con fármacos, sin polímeros, que se encuentran en riesgo de hemorragia y que recibieron un ciclo corto de tratamiento antiplaquetario dual tienen menos eventos cardiovasculares y hemorrágicos. Debe solicitarse la valoración por un cardiólogo antes de interrumpir de forma transitoria estos fármacos.

E. Nitroglicerina

Los nitratos son el tratamiento de primera línea para pacientes con síndromes coronarios agudos que acuden con dolor torácico. El tratamiento no parenteral con fármacos sublinguales u orales o ungüento de nitroglicerina suele ser suficiente. Si el dolor persiste o recurre, debe iniciarse nitroglicerina intravenosa. La dosis inicial habitual es de 10 mcg/min. La dosis debe ajustarse al alza en 10 a 20 mcg/min (hasta un máximo de 200 mcg/min) hasta que desaparezca la angina o la presión arterial media disminuya 10%. Es necesaria la vigilancia cuidadosa de la presión arterial (por lo general en forma continua) cuando se utiliza nitroglicerina intravenosa. Debe evitarse la hipotensión (presión arterial sistólica <100 mmHg). Es común la tolerancia al goteo continuo de nitratos.

F. β Bloqueadores

Los β bloqueadores son parte importante del tratamiento inicial de la angina inestable a menos que estén contraindicados. La farmacología de estos fármacos se analizan en el capítulo 11 y se resume en el cuadro 11–9. El uso de fármacos con actividad simpaticomimética intrínseca debe evitarse en estas situaciones. Es adecuada la administración oral de fármacos en la mayor parte de los pacientes, pero el tratamiento intravenoso con metoprolol, administrado en tres dosis de 5 mg con intervalos de 5 min, según se tolere y en ausencia de insuficiencia cardiaca, logra un efecto más rápido. El tratamiento oral debe ajustarse al alta como lo permita la presión arterial.

G. Antagonistas de los conductos del calcio

Los antagonistas de los conductos del calcio no han mostrado un efecto favorable en los resultados en individuos con angina inestable y deben utilizarse principalmente como tratamiento de tercera línea en pacientes con angina continua que reciben nitratos y β bloqueadores o en aquellos que no son elegibles para estos fármacos. En presencia de nitratos y sin β bloqueadores acompañantes, se prefiere el empleo de diltiazem o verapamilo, porque la nifedipina y otras dihidropiridinas causarán con mayor probabilidad taquicardia refleja o hipotensión. La dosis inicial debe ser baja, pero el ajuste de la dosis al alta debe continuar de manera estable (véase cuadro 11–7).

H. Estatinas

El estudio clínico PROVE-IT proporciona evidencia del inicio de estatinas en los días siguientes a un síndrome coronario agudo. En este estudio, el tratamiento más intensivo con atorvastatina, 80 mg/día, sin tomar en consideración las concentraciones de colesterol total o de LDL, mejoraron los resultados en comparación con pravastatina, 40 mg/día con curvas de muerte o de evento cardiovascular mayor diferentes desde el tercer mes después de iniciar el tratamiento. Se recomienda el uso de dosis elevadas de estatinas para todo paciente con síndromes coronarios agudos (cuadro 10–7).

Para pacientes con síndrome coronario agudo, lo que incluye NSTEMI, es importante estratificar el riesgo para determinar la intensidad del tratamiento. Varios tratamientos, lo que incluye inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, heparina de bajo peso molecular y cateterismo invasivo temprano han demostrado tener mayor beneficio en pacientes con alto riesgo con síndromes coronarios agudos. Como se describe en las guías de ACC/AHA, los pacientes con cualquier característica de alto riesgo (cuadro 10–9) por lo general son indicación para una estrategia invasiva temprana con cateterismo y revascularización. Para pacientes sin estas características de alto riesgo, pueden utilizarse métodos invasivos o no invasivos, utilizando pruebas de esfuerzo con ejercicio (o pruebas de esfuerzo farmacológicas para pacientes incapaces de realizar actividad física) con el fin de identificar a pacientes con isquemia residual, con alto riesgo o con ambos. Además, con base en el estudio clínico ICTUS, es aceptable una estrategia basada en angiografía coronaria selectiva y revascularización para isquemia inestable o inducible, incluso para pacientes con troponina positiva (recomendación de clase IIb de ACC/AHA).

Se desconoce cuál es el momento óptimo para la angiografía coronaria y revascularización, aunque el estudio clínico TIMACS encontró mejores resultados en pacientes con alto riesgo (riesgo GRACE >140 [o más del 3% de riesgo estimado de muerte durante la hospitalización]) tratados con angiografía coronaria temprana, en las primeras 24 h de hospitalización. Otro estudio clínico pequeño (ABOARD) no encontró ventajas del cateterismo inmediato.

Están disponibles dos herramientas de estratificación del riesgo que pueden utilizarse al lado de la cama, la calificación de riesgo GRACE (http://www.outcomes-umassmed.org/grace) la calificación de riesgo TIMI (http://www.timi.org). La calificación del riesgo GRACE, que se aplica a pacientes con o sin elevación del segmento ST, se desarrolló en un registro de población más generalizable e incluyó la clase Killip, la presión arterial, la desviación del segmento ST, el paro cardiaco al momento de la presentación, creatinina sérica, aumento de la creatincinasa de fracción MB o troponina y la frecuencia cardiaca. La calificación de riesgo TIMI incluye siete variables: edad de 65 años o más, tres o más factores de riesgo cardiaco, antecedente de estenosis coronaria de 50% o más, desviación del segmento ST, dos eventos sinuosos en las 24 h previas, consumo de ácido acetilsalicílico en los siete días previos y aumento de los marcadores cardiacos.

• Todo paciente con infarto miocárdico agudo debe ser enviado con un cardiólogo.

• Los pacientes que reciben inhibidores de P2Y₁₂ después de colocación de endoprótesis coronaria deben ser valorados por un cardiólogo antes de interrumpir el tratamiento para procedimientos programados.