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Todo paciente con infarto agudo del miocardio definido o sospechado debe recibir ácido acetilsalicílico en dosis de 162 o 325 mg en dosis única sin importar si se ha considerado el tratamiento fibrinolítico o si el paciente ha tomado ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico masticable proporciona concentraciones sanguíneas con mayor rapidez. Los pacientes con alergia definida al ácido acetilsalicílico deben recibir tratamiento con un inhibidor de P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor).
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Los inhibidores de P2Y12 en combinación con ácido acetilsalicílico han mostrado proporcionar beneficios importantes en pacientes con STEMI agudo. Así, las guías recomiendan la administración de un inhibidor de P2Y12 además del ácido acetilsalicílico para todo paciente con STEMI, sin importar si se administra tratamiento de reperfusión y debe continuarse por al menos 14 días y por lo general por un año. Los inhibidores preferidos de P2Y12 son prasugrel (60 mg por VO en el día 1 y después 10 mg/día) o ticagrelor (180 mg por VO en el día 1 y después 90 mg cada 12 h). Ambos fármacos han demostrado resultados superiores al clopidogrel en estudios clínicos de intervención coronaria percutánea primaria. El clopidogrel debe administrarse en dosis de carga de 300 a 600 mg por VO para un inicio de acción más rápido que la dosis de mantenimiento de 75 mg. Con el tratamiento fibrinolítico, el ticagrelor parece ser una alternativa razonable al clopidogrel, al menos después de una dosis inicial de clopidogrel. El prasugrel está contraindicado en pacientes con antecedente de apoplejía o en mayores de 75 años. En el estudio clínico TRITON, prasugrel ha demostrado mayores beneficios que el clopidogrel para reducir los eventos trombóticos en el subgrupo de pacientes con STEMI, lo que incluye reducciones de 50% en la trombosis de la endoprótesis. En el estudio clínico PLATO, se encontró que el ticagrelor proporcionaba mayores beneficios que el clopidogrel para reducir la muerte de causa cardiovascular, infarto miocárdico y apoplejía, y para reducir la trombosis de la endoprótesis.
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En comparación con las dosis estándar de clopidogrel, la administración de una “doble dosis” de clopidogrel (600 mg/día VO en dosis de carga, seguido de 150 mg cada 24 h por VO) por una semana reducen la trombosis de la endoprótesis con un incremento leve en la frecuencia de hemorragias. En el estudio clínico CLARITY se administra una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel con tratamiento fibrinolítico, seguido de 75 mg/día lo que ocasionó una mejoría sustancial en la permeabilidad coronaria en el cateterismo realizado 3.5 días después de la trombólisis. Además, no hubo incremento en la hemorragia grave en esta población de pacientes de hasta 75 años. El estudio clínico COMMIT/CCS-2 asignó al azar a más de 45 000 pacientes en China con infarto miocárdico agudo para que recibieran clopidogrel, 75 mg/día o placebo y dicho estudio encontró una reducción pequeña pero estadísticamente significativa en la muerte temprana, recurrencia de infarto miocárdico y apoplejía sin incremento en las hemorragias importantes.
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B. Tratamiento de reperfusión
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Los pacientes con STEMI que buscan atención médica en las primeras 12 h a partir del inicio de los síntomas deben recibir tratamiento de reperfusión, ya sea con intervención coronaria percutánea primaria o con tratamiento fibrinolítico. Los pacientes sin elevación del segmento ST (antes denominados infartos “sin onda Q”) no se benefician y de hecho pueden sufrir daño por la trombólisis.
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1. Intervención coronaria percutánea primaria
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La angiografía coronaria inmediata y la intervención coronaria percutánea primaria (lo que incluye la colocación de endoprótesis) de la arteria relacionada con el infarto ha demostrado ser superior a la trombólisis cuando la realizan operadores expertos en unidades hospitalarias con alto volumen de pacientes con tiempo rápido desde el primer contacto médico hasta la intervención (tiempo “puerta-globo”). Las guías estadounidenses y europeas recomiendan tiempos de 90 min o menos desde el primer contacto médico. Varios estudios han demostrado que si se cuenta con un sistema de traslado eficiente, el traslado de pacientes con infarto miocárdico agudo de hospitales sin capacidad de realizar intervención coronaria percutánea primaria a hospitales que sí cuentan con dicho recurso con tiempos desde la puerta hasta colocación del dispositivo de 120 min o menos pueden mejorar los resultados en comparación con el tratamiento fibrinolítico en el hospital que recibió el paciente, aunque esto requiere un sistema refinado para asegurar la rápida identificación, traslado y personal experto en intervención coronaria percutánea. Como la intervención coronaria percutánea también conlleva un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluida la hemorragia intracraneal, puede ser la estrategia preferida en muchos pacientes de edad avanzada y otros con contraindicaciones al tratamiento fibrinolítico (véase el cuadro 10–10 para los factores que se consideran al elegir el tratamiento fibrinolítico o intervención coronaria percutánea primaria).
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La intervención coronaria percutánea con colocación de endoprótesis es el tratamiento estándar para pacientes con infarto miocárdico agudo. Aunque los estudios clínicos con asignación al azar han mostrado beneficios con respecto a menos intervenciones de repetición por nuevos cuadros de estenosis con las endoprótesis impregnadas con fármacos en pacientes con STEMI, y por las endoprótesis de nueva generación farmacoactivas las cuales tienen tasas similares o menores de trombosis de la endoprótesis en comparación con las de metal sin revestimiento, estas últimas pueden utilizarse para pacientes selectos sin la capacidad de obtener o mostrar apego terapéutico al tratamiento con inhibidores de P2Y12. En el subgrupo de pacientes con choque cardiógeno, el cateterismo temprano y la revascularización percutánea o quirúrgica son el tratamiento preferido y han demostrado reducir la mortalidad.
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Los inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y en específico el abciximab, han mostrado reducir los eventos trombóticos mayores y posiblemente la mortalidad, cuando se añaden a heparina para pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria. El estudio clínico HORIZONS mostró que cuando se compara la heparina no fraccionada más abciximab, la bivalirudina (con uso provisional como método de rescate con inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa) ocasiona tasas similares de eventos trombóticos y 40% menos hemorragias. Esto parece acompañarse de reducción en la mortalidad a 30 días y a un año, dando apoyo a la eficacia de la bivalirudina en esta situación. Hubo indicios de incremento de la trombosis temprana de endoprótesis (<24 h) con bivalirudina en el estudio HORIZONS, que también se observó en el estudio clínico EUROMAX pese a la administración prolongada de bivalirudina. El estudio clínico Heat PPCI demostró incremento de la trombosis de endoprótesis y más eventos adversos cardiovasculares, con bivalirudina en comparación con la heparina no fraccionada.
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No se recomienda la intervención coronaria percutánea “facilitada”, mediante la cual se administra una combinación de medicamentos (fármacos fibrinolíticos en dosis plenas o reducidas, con o sin inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa) inmediatamente después de la intervención coronaria percutánea. Los pacientes deben recibir tratamiento con intervención coronaria percutánea primaria o con fármacos fibrinolíticos (e inmediatamente intervención coronaria percutánea de rescate en casos de fracaso de la reperfusión) si puede realizarse con rapidez como se describe en las guías europeas y de la ACC/AHA. El acceso oportuno a la mayor parte de la reperfusión apropiada, lo que incluye intervención coronaria percutánea primaria, puede ampliarse con el desarrollo de sistemas regionales de atención, lo que incluye sistemas médicos de urgencia y una red hospitalaria. Los pacientes tratados con tratamiento fibrinolítico parecen tener mejores resultados si se transfieren de manera sistemática a angiografía coronaria y se realiza intervención coronaria percutánea en las primeras 24 h. La AHA programó lo que denominó “Mission: Lifeline” para dar apoyo al desarrollo de sistemas regionales de atención(http://www.heart.org/missionlifeline).
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B. TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO DESPUÉS DE COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS DE METAL DESNUDO O IMPREGNADAS CON FÁRMACOS
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En pacientes con síndrome coronario agudo está indicado el tratamiento antiplaquetario dual por un año en todo paciente (incluidos aquellos que reciben tratamiento médico y los que fueron sometidos a revascularización sin importar el tipo de endoprótesis). Para pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea estable o programada, se recomienda una duración de tratamiento antiplaquetario dual por al menos un mes para pacientes que recibieron endoprótesis de metal desnudo. Para aquellos que recibieron endoprótesis impregnadas con fármacos para síndromes coronarios agudos, se recomienda el tratamiento antiplaquetario dual por al menos un año de acuerdo con las guías ACC/AHA y las europeas. Estas recomendaciones se basan en la duración del tratamiento durante los estudios que valoraron las endoprótesis y la comprensión de la fisiopatología del tiempo de reutilización después de la colocación de una endoprótesis ya sea de metal sin revestimiento o farmacoactivas. El estudio DAPT (dual antiplatelet therapy) demostró reducción en los eventos de fiebre, infarto miocárdico y apoplejía con el tratamiento antiplaquetario dual más prolongado (hasta por 30 meses) para pacientes que recibieron endoprótesis impregnadas con fármacos, pero también mostraron menos hemorragia y una tendencia a presentar mayor mortalidad. El tratamiento con clopidogrel por más de un año después de la colocación de endoprótesis impregnadas con fármacos debe individualizarse, con base en el riesgo trombótico y de hemorragia.
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2. Tratamiento fibrinolítico
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El tratamiento fibrinolítico reduce la mortalidad y limita el tamaño del infarto en pacientes con STEMI (definido como 0.1 mV o más en dos derivaciones inferiores o laterales o dos derivaciones precordiales continuas) o bien, con bloqueo de rama izquierda del haz de His (no identificado con anterioridad). El mayor beneficio ocurre si el tratamiento se inicia en las tres primeras horas después del inicio de los síntomas, cuando puede lograrse reducción en las tasas de mortalidad de hasta 50%. La magnitud del beneficio disminuye con rapidez en lo sucesivo, pero puede lograrse una reducción relativa en la mortalidad en 10% hasta 12 h después del inicio del dolor torácico. El beneficio en la supervivencia es mayor en pacientes con infartos grandes (por lo general anteriores). La intervención coronaria percutánea primaria (lo que incluye la colocación de endoprótesis) de la arteria relacionada con el infarto es superior a la trombólisis cuando la realizan operadores expertos con tiempo rápido desde el primer contacto médico hasta la intervención (“tiempo puerta-globo”).
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B. CONTRAINDICACIONES
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Las complicaciones hemorrágicas mayores ocurren en 0.5% a 5% de los pacientes, cuya complicación más grave es la hemorragia intracraneal. Los principales factores de riesgo para hemorragia intracraneal son edad ≥ 75 años, hipertensión al momento de presentación (en especial más de 180/110 mmHg), bajo peso corporal (< 70 kg) y uso de fármacos fibrinolíticos específicos para la fibrina (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa). Aunque los pacientes de más de 75 años tienen tasa de mortalidad mucho más elevada con el infarto miocárdico agudo y, por tanto, pueden obtener mayores beneficios, también es más elevado el riesgo de hemorragia grave, en particular en pacientes con factores de riesgo para hemorragia intracraneal, como hipertensión grave o apoplejía reciente. Los pacientes que acuden más de 12 h después del inicio del dolor torácico pueden obtener pocos beneficios, en particular si persiste el dolor y la elevación del segmento ST, pero rara vez este beneficio supera el riesgo asociado.
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Las contraindicaciones absolutas al tratamiento fibrinolítico incluyen apoplejía hemorrágica previa, otros cuadros de apoplejía con eventos cerebrovasculares en el último año, neoplasia intracraneal conocida, traumatismo cefálico reciente (lo que incluye traumatismos menores), hemorragia interna activa (sin tomar en consideración la menstruación) o sospecha de disección aórtica. Las contraindicaciones relativas son presión arterial > 180/110 mmHg al momento de la presentación, otras enfermedades intracerebrales no mencionadas antes como contraindicación, diátesis hemorrágica conocida, traumatismos en las dos a cuatro semanas previas, cirugía mayor en las últimas tres semanas, reanimación cardiopulmonar traumática o prolongada (> 10 min), hemorragia interna reciente (en las últimas dos a cuatro semana), sitios de punción vascular no susceptible de compresión, retinopatía diabética activa, embarazo, enfermedad ulcerosa péptica activa, antecedente de hipertensión grave, uso actual de anticoagulantes (INR > 2 a 3) y (para la estreptocinasa) antecedente de reacción alérgica o exposición a estreptocinasa o anistreplasa en los últimos dos años.
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C. FÁRMACOS FIBRINOLÍTICOS
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Los siguientes fármacos fibrinolíticos están disponibles para el infarto agudo del miocardio y se describen en el cuadro 10–10.
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La alteplasa (activador hístico del plasminógeno de origen recombinante; t-PA) ocasiona casi 50% de reducción en el fibrinógeno circulante. En el primer estudio clínico GUSTO, que comparó la dosificación en 90 min de t-PA (con heparina no fraccionada) con estreptocinasa, la tasa de mortalidad a 30 días con t-PA fue solo un punto porcentual más baja (una vida adicional salvada por 100 pacientes tratados), aunque hubo un incremento pequeño en la tasa de hemorragia intracraneal. Un subestudio angiográfico confirmó una tasa más elevada de permeabilidad a 90 min y una tasa más elevada de flujo normal (TIMI grado 3) en los pacientes tratados.
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Reteplasa es t-PA recombinante obtenido por una mutación de deleción que es ligeramente menos específico para la fibrina. En estudios comparativos, parece que tiene eficacia similar a la alteplasa, pero tiene una duración de acción más prolongada y puede administrarse en forma de dos bolos con diferencia de 30 min.
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Tenecteplasa (TNK-t-PA) es una mutación por sustitución de t-PA original por ingeniería genética que reduce la eliminación plasmática, e incrementa la sensibilidad a la fibrina y aumenta la resistencia al inhibidor del activador del plasminógeno-1. Puede administrarse en bolo en dosis única ajustada al peso corporal. En el estudio clínico ASSENT 2, este fármaco fue equivalente a t-PA con respecto a su eficacia y ocasionó una reducción significativa en la hemorragia no cerebral. En el estudio clínico STREAM, como parte del tratamiento farmacoinvasivo con el uso de clopidogrel, ácido acetilsalicílico y enoxaparina y cateterismo sistemático en 24 h, la dosis de tenecteplasa se redujo en casi 50% para pacientes de 75 años de edad o mayores con aparente reducción en la hemorragia intracraneal.
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La estreptocinasa, que a menudo se utiliza fuera de Estados Unidos, es un poco menos eficaz para reducir la mortalidad. Es un fármaco no específico de la fibrina, ocasiona agotamiento de fibrinógeno circulante y tiene la tendencia a inducir hipotensión, en particular si se administra con rapidez. Esto puede tratarse al hacer más lenta o detener la administración en goteo continuo y con la administración de líquidos. Existe controversia sobre si el tratamiento con heparina es beneficioso en pacientes que reciben estreptocinasa, a diferencia de su administración con fármacos más específicos para el coágulo. Las reacciones alérgicas, incluida la anafilaxis, ocurren en 1% a 2% de los pacientes y este fármaco por lo general no debe administrarse a pacientes con exposición previa.
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(1) SELECCIÓN DEL FÁRMACO FIBRINOLÍTICO
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En Estados Unidos, la mayor parte de los pacientes son tratados con alteplasa, reteplasa o tenecteplasa. Las diferencias en eficacia entre ellos son pequeñas con los beneficios potenciales de tratar una gran proporción de individuos elegibles de la manera más oportuna posible. El principal objetivo debe ser administrar el fármaco trombolítico en los primeros 30 min de presentación (o incluso durante el traslado). La capacidad de administrar tenecteplasa en dosis única es una característica atractiva que puede facilitar el tratamiento temprano. La combinación de trombolíticos en dosis reducidas administradas con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa no reduce la mortalidad, pero causa un incremento leve en las complicaciones hemorrágicas.
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(2) TRATAMIENTO DESPUÉS DE LA FIBRINÓLISIS
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Después de completar la administración del fármaco fibrinolítico, debe continuarse el tratamiento con ácido acetilsalicílico (81 a 325 mg por día) y la anticoagulación hasta que ocurra la revascularización o durante la estancia hospitalaria (hasta ocho días). La anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (enoxaparina o fondaparinux) es preferible a la administración de heparina no fraccionada.
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(A) HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR
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En el estudio clínico EXTRACT, la enoxaparina redujo significativamente la muerte e infarto miocárdico a los 30 días (en comparación con la heparina no fraccionada), al costo de un incremento leve en las complicaciones hemorrágicas. En pacientes < 75 años, se administró enoxaparina en dosis intravenosa de 30 mg en bolo y 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h; en pacientes ≥ 75 años de edad se administró en dosis de 0.75 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h sin administración de dosis en bolo. Esto pareció atenuar el riesgo de hemorragia intracraneal en adultos mayores que se ha observado con dosis plenas de enoxaparina. Otra opción antitrombótica es el fondaparinux, que se administra en dosis de 2.5 mg por vía subcutánea cada 24 h. En el estudio clínico OASIS-6, el fondaparinux ocasionó una reducción significativa en la muerte y recurrencia de infarto cuando se comparó con el grupo testigo (heparina no fraccionada cuando estaba indicada o en caso contrario, placebo). Similar a los hallazgos en el estudio clínico OASIS-5, el fondaparinux tendió a ocasionar menos hemorragia, pese a una mayor duración en comparación con la heparina y pese a su comparación con el placebo en casi 50% de los pacientes incluidos. No hubo beneficios del fondaparinux entre pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea primaria y no se recomienda la administración de fondaparinux como único tratamiento anticoagulante durante la intervención coronaria percutánea por el riesgo de trombosis del catéter.
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(B) HEPARINA NO FRACCIONADA
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La anticoagulación con heparina intravenosa (dosis inicial de 60 U/kg en bolo hasta un máximo de 4 000 U, seguido por la administración en goteo continuo de 12 U/kg/h hasta un máximo de 1 000 U/h y después con ajuste de la dosis para mantener el aPTT en 50 a 75 s, iniciando con la medición de aPTT en una muestra obtenida 3 h después del tratamiento trombolítico) se continúa por al menos 48 h después de la administración de alteplasa, reteplasa o tenecteplasa y se continúa con el anticoagulante hasta la revascularización (si se realiza) o hasta el alta hospitalaria (en el día 8).
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El estudio clínico VALIDATE no encontró beneficio de la administración de bivalirudina en comparación con heparina no fraccionada con respecto a los resultados de muerte, infarto miocárdico y hemorragia mayor.
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(C) TRATAMIENTO PROFILÁCTICO CONTRA LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
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Para todo paciente con STEMI tratado con antitrombóticos, es recomendable la administración de tratamiento profiláctico con inhibidores de la bomba de protones o antiácidos y un antagonista H2, aunque ciertos inhibidores de la bomba de protones, como omeprazol y esomeprazol, disminuyen el efecto del clopidogrel.
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3. Valoración de la reperfusión miocárdica, dolor isquémico recurrente y reinfarto
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La reperfusión miocárdica puede reconocerse clínicamente por la intervención temprana del dolor y la resolución de la elevación del segmento ST. Aunque puede producirse una resolución de al menos 50% de la elevación del segmento ST a los 90 min sin reperfusión coronaria, la resolución del desnivel ST es un factor pronóstico fuerte de un mejor resultado. Incluso con la anticoagulación, 10% a 20% de los vasos reperfundidos sufrirán una nueva oclusión durante la hospitalización, aunque parece reducirse la recurrencia de la oclusión y del infarto después de la intervención. El reinfarto, indicado por la recurrencia del dolor y elevación del segmento ST, puede tratarse con una nueva administración del fármaco trombolítico o con angiografía e intervención coronaria percutánea inmediatas.
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Se inicia tan pronto como sea posible la monitorización en la unidad de cuidados coronarios. Los pacientes sin complicaciones pueden transferirse a la unidad con telemetría 24 h más tarde. La actividad debe limitarse al inicio a reposo en cama, pero puede avanzarse en 24 h. Debe iniciarse la ambulación progresiva después de 24 a 72 h, si se tolera. Para pacientes sin complicaciones, el alta en el día 4 parece ser apropiada. La oxigenoterapia de flujo bajo (2 a 4 L/min) debe administrarse si se reduce la saturación de oxígeno, pero no es de utilidad el uso sistemático de oxígeno.
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Deben realizarse intentos iniciales para aliviar el dolor con nitroglicerina sublingual. Sin embargo, si no ocurre respuesta después de dos o tres tabletas, los opioides intravenosos proporcionan la analgesia más rápida y eficaz, y puede reducir la congestión pulmonar. Deben administrarse 4 a 8 mg de sulfato de morfina, o 50 a 75 mg de meperidina. Dosis subsiguientes más pequeñas pueden administrarse cada 15 min hasta que ceda el dolor.
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Debe evitarse la administración de fármacos antiinflamatorios no esteroideos diferentes al ácido acetilsalicílico durante la hospitalización por STEMI, porque incrementan el riesgo de mortalidad, de perforación miocárdica, hipertensión, insuficiencia cardiaca y lesión renal con su uso.
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E. β-bloqueadores adrenérgicos
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Los estudios clínicos han mostrado pocos beneficios a corto plazo por el uso de β bloqueadores durante las primeras 24 h después de un infarto miocárdico agudo si no existen contraindicaciones (metoprolol, 25 a 50 mg por VO cada 12 h). El bloqueo beta intensivo puede incrementar el estado de choque, con daño general en pacientes con insuficiencia cardiaca. Debe evitarse el tratamiento temprano con β bloqueadores en pacientes con cualquier grado de insuficiencia cardiaca, datos de bajo gasto cardiaco, incremento en el riesgo de choque cardiógeno u otras contraindicaciones relativas para la administración de β bloqueadores. El estudio clínico CAPRICORN demostró los beneficios de carvedilol (iniciando con dosis de 6.25 mg cada 12 h, ajustado hasta 25 mg cada 12 h) después de un infarto miocárdico grande en fase aguda.
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La nitroglicerina es el fármaco preferido para el dolor isquémico continuo o recurrente y es útil para reducir la presión arterial o para aliviar la congestión pulmonar. Sin embargo, la administración sistemática de nitratos no se recomienda porque no mejora los resultados, como se observó en los estudios ISIS-4 o GISSI-3. Debe evitarse la administración de nitratos en pacientes que recibieron inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo o tadalafilo) en las últimas 24 h.
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G. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE)
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Varios estudios clínicos (SAVE, AIRE, SMILE, TRACE, GISSI-III e ISIS-4) mostraron mejoría a corto y largo plazo en la supervivencia con el tratamiento con inhibidores de la ACE. El beneficio es mayor en pacientes con fracción de expulsión de 40% o menor, grandes infartos o evidencia clínica de insuficiencia cardiaca. Como ocurre una gran cantidad de beneficios sustanciales en el primer día, el tratamiento con inhibidores de la ACE debe comenzarse temprano en pacientes sin hipotensión, en especial en aquellos con infartos miocárdicos grandes o de la cara anterior. Dados los beneficios de los inhibidores de la ACE para pacientes con enfermedades vasculares, es razonable utilizar inhibidores de la ACE para todo paciente después de un STEMI que no tenga contraindicaciones.
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H. Antagonistas de los receptores de angiotensina
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Aunque no se ha observado consistencia en los efectos de los diferentes antagonistas de receptores de angiotensina sobre la mortalidad para pacientes después de infarto miocárdico con insuficiencia cardiaca, disfunción del ventrículo izquierdo o ambos, el estudio clínico VALIANT demostró que la administración de valsartán, 160 mg por VO cada 12 h es equivalente al captopril para reducir la mortalidad. Así, debe utilizarse valsartán para todo paciente con intolerancia a los inhibidores de la ACE y es una alternativa razonable, aunque más costosa, al captopril. La combinación de captopril y valsartán (en dosis reducidas) no fue mejor que la administración de cualquiera de estos fármacos solos y se acompañó de más efectos secundarios.
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I. Antagonistas de aldosterona
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El estudio clínico RALES demostró que 25 mg de espironolactona pueden reducir la tasa de mortalidad de pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada y el estudio clínico EPHESUS demostró una reducción de 15% en el riesgo relativo en la mortalidad con eplerenona, 25 mg por día para pacientes después de infarto miocárdico con disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de expulsión del ventrículo izquierdo de 40% o menos) y con insuficiencia cardiaca o diabetes clínicas. La falla renal o la hiperpotasemia son contraindicaciones y los pacientes deben ser vigilados cuidadosamente en busca de la aparición de hiperpotasemia.
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J. Antagonistas de los conductos del calcio
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No hay estudios que apoyen el uso sistemático de antagonistas de los conductos del calcio en la mayor parte de los pacientes con infarto agudo del miocardio y, de hecho, pueden exacerbar la isquemia y ocasionar la muerte por taquicardia refleja o depresión miocárdica. Los antagonistas de los conductos del calcio de acción prolongada deben reservarse para el tratamiento de la hipertensión o isquemia como fármacos de segunda o tercera línea después de β bloqueadores y nitratos.
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K. Tratamiento antitrombótico a largo plazo
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El paciente se da de alta con ácido acetilsalicílico, 81 mg y 325 mg/día, porque es muy eficaz, de bajo costo, bien tolerado y es un indicador de atención de calidad del infarto miocárdico. Los pacientes que recibieron endoprótesis coronaria también deben recibir un inhibidor de P2Y12 (véase la sección Tratamiento antiplaquetario después de colocación de endoprótesis de metal desnudo o impregnadas de fármacos, antes).
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Los pacientes que recibieron una endoprótesis coronaria y que requieren anticoagulación con warfarina presentan un reto particular, porque el “tratamiento triple” con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y warfarina se acompaña de alto riesgo de hemorragia. El tratamiento triple debe 1) limitarse a pacientes con indicación clara para la administración de warfarina como calificación de CHADS2 de dos o más o la presencia de una válvula protésica mecánica), 2) debe utilizarse por el periodo más breve posible (como un mes después de la colocación de endoprótesis de metal desnudo; las endoprótesis impregnadas con fármacos podrían requerir duración más prolongada de clopidogrel y deben evitarse, si es posible), 3) deben utilizarse con dosis bajas de ácido acetilsalicílico con estrategias para reducir el riesgo de sangrado (p. ej., inhibidores de la bomba de protones para pacientes con antecedente de hemorragia gastrointestinal) y 4) deben utilizarse tomando en consideración la intensidad ideal de anticoagulación (INR de 2 a 2.5, al menos para la indicación de fibrilación auricular) durante el periodo de tratamiento simultáneo con ácido acetilsalicílico y un inhibidor de P2Y12. El estudio clínico PIONNER analizó tres regímenes terapéuticos para pacientes con fibrilación auricular a los que se les colocó endoprótesis coronaria con un resultado primario de hemorragia: 1) rivaroxabán, 2.5 mg cada 12 h más clopidogrel, 2) rivaroxabán, 15 mg cada 24 h más clopidogrel y 3) warfarina más ácido acetilsalicílico más clopidogrel. Hubo menos hemorragia en pacientes que recibieron rivaroxabán más clopidogrel en comparación con aquellos que recibieron “tratamiento triple”, aunque el estudio clínico no tuvo la potencia necesaria para valorar la eficacia y por tanto las dosis bajas de rivaroxabán podrían haber sido inadecuadas. Las publicaciones de consenso recomiendan la anticoagulación oral (ya sea con warfarina o con anticoagulantes orales de acción directa) combinada con clopidogrel y con la administración de ácido acetilsalicílico de duración relativamente corta, hasta tres meses después del alta para pacientes con fibrilación auricular y endoprótesis coronarias. También se estudió la administración de dabigatrán, 110 mg y 150 mg en pacientes con fibrilación auricular que fueron sometidos a intervención coronaria percutánea. El tratamiento actual con dabigatrán y clopidogrel demostró ser beneficioso para las complicaciones hemorrágicas en comparación con el tratamiento triple, con tasas similares de eventos cardiovasculares trombóticos. Sin embargo, hubo pocos eventos trombóticos para tener la certeza sobre eficacia de interrumpir el tratamiento con ácido acetilsalicílico y una sugerencia de que el infarto miocárdico y la trombosis de la endoprótesis ocurrieron más a menudo con la dosis de 110 mg de dabigatrán que con la administración solo de clopidogrel. Dada la evidencia reportada por el estudio clínico hasta la fecha, para un paciente típico es razonable utilizar anticoagulantes orales de acción directa y clopidogrel e interrumpir el ácido acetilsalicílico al momento del alta hospitalaria. En el estudio clínico AUGUSTUS, que comparó el apixaban con warfarina y ácido acetilsalicílico o un grupo placebo en un estudio clínico factorial, se encontró que el apixaban ocasionó 31% menos casos de hemorragia mayor y de hemorragia no mayor clínicamente relevante en comparación con la warfarina para pacientes con fibrilación auricular y endoprótesis coronarias o con síndromes coronarios agudos, o ambos. Al evitar la administración de ácido acetilsalicílico, después de un promedio de seis días después de la intervención coronaria percutánea se ocasionó menor hemorragia y un incremento significativo en la trombosis de endoprótesis. Es razonable interrumpir la administración de ácido acetilsalicílico al momento del alta hospitalaria para pacientes con fibrilación auricular que están recibiendo apixaban o warfarina al momento del alta, aunque continuar el ácido acetilsalicílico por un mes puede reducir la trombosis de la endoprótesis.
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L. Angiografía coronaria
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Los pacientes que no presentan reperfusión con base en la falta de una resolución de al menos 50% de la elevación del segmento ST deben ser sometidos a angioplastia de rescate, lo que ha demostrado reducir el riesgo compuesto de muerte, infarto, apoplejía o insuficiencia cardiaca grave. Los pacientes tratados con angiografía coronaria e intervención coronaria percutánea 3 a 24 h después del tratamiento fibrinolítico mostraron mejores resultados. Los pacientes con dolor isquémico recurrente antes del alta deben ser sometidos a cateterismo y, si está indicado, a revascularización. Por lo general, no se realiza intervención coronaria percutánea de una arteria relacionada con infarto con oclusión total después de más de 24 h de un STEMI en pacientes asintomáticos con enfermedad de uno o dos vasos sanguíneos sin evidencia de isquemia grave.