10-27: Técnicas para la valoración de los trastornos del ritmo

INTRODUCCIÓN

La forma ideal para establecer una relación causal entre un síntoma y un trastorno del ritmo es demostrar la presencia del ritmo durante el síntoma. Por desgracia, esto no siempre es fácil porque los síntomas a menudo son poco frecuentes o esporádicos.

Los pacientes con muerte súbita abortada y síncope reciente o recurrente a menudo son valorados y vigilados en el hospital. Aquellos casos con síntomas menos ominosos pueden ser vigilados en forma ambulatoria. Cuando los episodios son poco frecuentes, el uso de una grabadora de eventos (ya sea implantable o externa) es preferible a la vigilancia continua por 24 h. Las pruebas de esfuerzo pueden ser útiles cuando los síntomas se asocian con esfuerzo. Si se detectan bradiarritmias o taquiarritmias supraventriculares sintomáticas por lo general puede iniciarse el tratamiento sin estudios diagnósticos adicionales. Los estudios electrofisiológicos pueden ser útiles para valorar las arritmias ventriculares y algunas arritmias supraventriculares.

Se requiere precaución antes de atribuir los síntomas del paciente a anomalías del ritmo o de la conducción observadas durante la vigilancia sin síntomas concomitantes. En muchos casos, los síntomas son ocasionados por arritmias diferentes o por causas no cardiacas. Por ejemplo, el mareo o síncope en pacientes de edad avanzada pueden no tener relación con la bradicardia observada en forma simultánea, con anomalías del nódulo sinusal o con actividad ectópica ventricular.

VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA

Aunque desde hace mucho tiempo se ha observado que existen fluctuaciones periódicas en la frecuencia cardiaca incluso bajo condiciones basales, se ha centrado interés considerable en la medición de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. Estas mediciones pueden realizarse bajo condiciones controladas en el laboratorio de electrocardiografía o por registros obtenidos durante la vigilancia ambulatoria. Las mayores fluctuaciones en la frecuencia cardiaca corresponden a una mayor actividad parasimpática y los estudios han indicado que la mayor tasa de variabilidad en la frecuencia cardiaca se asocia con un mejor pronóstico y con menos arritmias potencialmente letales en diversas enfermedades cardiacas. Algunos análisis han utilizado la transformación de la frecuencia de la longitud del ciclo de una onda R a la siguiente onda R para proporcionar índices de equilibrio relativo entre la actividad simpática y parasimpática. En general, a una mayor contribución del sistema parasimpático se considera un mejor pronóstico. En estudios de pacientes después de infarto y en aquellos con arritmias sintomáticas, estos índices son de utilidad pronóstica. Los estudios de variabilidad de la frecuencia cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca han demostrado que la disminución en la variabilidad de la frecuencia cardiaca se asocia con peores resultados.