10-31: PSVT por vías AV accesorias (síndromes de preexcitación)

• Dos características clásicas del patrón de Wolff-Parkinson-White (WPW) en el electrocardiograma son intervalo PR corto y complejo QRS ancho, empastado, por la preexcitación manifiesta (onda delta).

• La mayoría de los pacientes con patrón WPW no tienen antecedentes clínicos de arritmia, pero tienen alto riesgo de muerte cardiaca súbita por fibrilación auricular de rápida conducción a través de una vía accesoria. Los factores de riesgo incluyen edad < 20 años, antecedente de taquicardia y propiedades de conducción rápida en las pruebas electrofisiológicas.

Las vías accesorias entre las aurículas y los ventrículos evitan el paso a través del nódulo AV compacto y pueden predisponer a arritmias por mecanismo de reentrada, como la AVRT y la fibrilación auricular. Éstas pueden ocurrir en forma total o parcial en el nódulo (p. ej., fibras de Mahaim), dando origen a intervalo PR corto y morfología normal del complejo QRS (eFig. 10–61). Más a menudo, establecen conexiones directas entre las aurículas y los ventrículos a través de haces de Kent (eFig. 10–62). Cuando las conexiones AV directas realizan conducción anterógrada (preexcitación manifiesta) producen el patrón clásico WPW en el electrocardiograma basal que consiste en intervalo PR corto y complejos QRS anchos, empastados (onda delta) a causa de la despolarización ventricular temprana de la región adyacente a la vía. Aunque la morfología y la polaridad de la onda delta pueden sugerir la ubicación de la vía accesoria, es necesario el mapeo de los registros intracardiacos para su ubicación anatómica específica.

Ocurren vías accesorias en 0.1% a 0.3% de la población y facilita las arritmias con mecanismo de reentrada a causa de la disparidad en los períodos refractarios del nódulo AV y en las vías accesorias. El término síndrome WPW se refiere a los pacientes con un patrón basal WPW en el electrocardiograma con taquicardia supraventricular asociada. Si la taquicardia se asocia con complejos QRS anchos o estrechos depende de si la conducción anterógrada ocurre a través del nódulo (estrecha) o evita el paso a través de la vía (anchos). Algunas vías accesorias solo conducen en dirección retrógrada. En tales casos, la vía accesoria se denomina “oculta” porque no es fácilmente aparente en el electrocardiograma basal (sinusal). La taquicardia por reentrada ortodrómica representa casi 90% de los episodios de AVRT y se caracteriza por conducción anterógrada hacia el nódulo AV y retrógrada hacia la vía accesoria, lo que ocasiona complejos QRS estrechos (a menos que exista un bloqueo de rama del haz de His o se presente un retraso en la conducción interventricular). La taquicardia con reentrada antidrómica conduce en dirección anterógrada hacia la vía accesoria y retrógrada a través del nódulo AV, ocasionando un complejo QRS ancho y de aspecto anómalo que puede confundirse con taquicardia ventricular. Las vías accesorias a menudo tienen períodos refractarios más cortos que el tejido de conducción especializado y así las taquicardias que afectan las vías accesorias tienen la posibilidad de ser más rápidas.

Los pacientes con WPW en los cuales se desarrollan arritmias a menudo tienen palpitaciones, mareos o dolor torácico leve. La mayor parte de los pacientes que tienen una onda delta que se encuentra de forma incidental en el electrocardiograma (patrón WPW) no tienen antecedentes clínicos de arritmia y por tanto cursan asintomáticos. Sin embargo, estos pacientes aún se encuentran en mayor riesgo de muerte cardiaca súbita en comparación con la población general. Se desarrolla fibrilación auricular con conducción anterógrada hacia la vía accesoria y respuesta ventricular rápida hasta en 30% de los pacientes con WPW. Si esta conducción es muy rápida, puede degenerarse a fibrilación ventricular (eFig. 10–63). El riesgo de muerte cardiaca súbita a 10 años en pacientes con síndrome WPW varía de 0.15% a 0.24%. Los factores de riesgo incluyen edad < 20 años, antecedente de taquicardia sintomática y múltiples vías accesorias.

Se han propuesto múltiples estrategias de estratificación del riesgo para identificar pacientes asintomáticos con electrocardiograma con patrón WPW que podrían encontrarse en alto riesgo para arritmias cardiacas letales. Una pérdida súbita de preexcitación durante la prueba de ejercicio probablemente indique una vía accesoria con malas propiedades de conducción y por tanto bajo riesgo para una conducción anterógrada rápida. En ausencia de este hallazgo o de otros signos de propiedades anterógradas débiles (preexcitación intermitente en la vigilancia electrocardiográfica ambulatoria o en reposo), los pacientes pueden ser enviados a pruebas electrofisiológicas invasivas. Durante el estudio, se ha encontrado que los pacientes que tienen intervalo R-R de preexcitación durante la fibrilación auricular <250 ms o taquicardia supraventricular inducible se encuentran en mayor riesgo de muerte cardiaca súbita y deben ser sometidos a ablación con catéter.

A. Farmacoterapia

El tratamiento inicial de los ritmos de reentrada que involucra las vías accesorias (AVRT ortodrómica) son similares a otras formas de PSVT e incluyen maniobras vagales, adenosina intravenosa o verapamilo. El tratamiento de la taquicardia con complejos anchos en presencia de una vía accesoria, ya sea del tipo de reentrada (AVRT antidrómica) o fibrilación auricular con conducción anterógrada hacia la vía accesoria deben tratarse en forma diferente. Fármacos como los antagonistas de los conductos del calcio y β bloqueadores pueden incrementar el periodo refractario del nódulo AV con poco o ningún efecto en la vía accesoria, lo que a menudo ocasiona frecuencias ventriculares más rápidas e incrementan el riesgo de fibrilación ventricular. Por tanto, deben evitarse estos fármacos. Los fármacos antiarrítmicos intravenosos de clase Ia (procainamida) y los de clase III (ibutilida) incrementan el periodo refractario de la vía accesoria y son los fármacos preferidos para las taquicardias con complejos anchos con vías accesorias. Si hay compromiso hemodinámico, está indicada la cardioversión eléctrica.

B. Ablación con catéter

Para el tratamiento a largo plazo, el procedimiento preferido es la ablación con catéter en pacientes con vías accesorias y síntomas recurrentes o en pacientes asintomáticos con patrón WPW en el electrocardiograma y características de alto riesgo basales o en el estudio electrofisiológico. Las tasas de éxito para la ablación de las vías accesorias con catéteres de radiofrecuencia exceden 95% en los pacientes apropiados. Las principales complicaciones por ablación con catéter son poco comunes, pero incluyen bloqueo AV, taponamiento cardiaco y eventos tromboembólicos. Las complicaciones menores, lo que incluye hematoma en el sitio de acceso del catéter, ocurre en 1% a 2% de los procedimientos. Para pacientes que no son elegibles para ablación con catéter, puede considerarse el tratamiento con fármacos antiarrítmicos de clase Ic o clase III.

• Pacientes asintomáticos con hallazgo incidental de patrón WPW en el electrocardiograma con características de alto riesgo.

• Pacientes sintomáticos con episodios recurrentes o prolongados pese al tratamiento con fármacos que bloquean el nódulo AV.

• Pacientes con preexcitación y antecedente de fibrilación auricular o síncope.