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El síncope vasovagal a menudo tiene síntomas premonitorios prodrómicos de vasodepresión, como náusea, diaforesis, taquicardia y palidez. Los episodios pueden evitarse al recostarse o al eliminar el estímulo desencadenante. Por el contrario, el síncope cardiógeno se caracteriza por inicio súbito, que a menudo ocasiona lesiones, es transitorio (dura de segundos a unos cuantos minutos) y se continúa de recuperación rápida de la conciencia. En la hipotensión ortostática (postural) ocurre una disminución mayor de lo normal (20 mmHg) en la presión arterial inmediatamente después de adquirir la posición erguida desde el decúbito, con o sin taquicardia, dependiendo del estado de la función del sistema nervioso autónomo (barorreceptores).
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B. Pruebas diagnósticas
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La valoración del síncope depende de los hallazgos en la anamnesis y exploración física (en especial la valoración de la presión arterial ortostática, la auscultación de las arterias carótidas y exploración cardiaca).
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1. Electrocardiograma
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Se recomienda un electrocardiograma en reposo para todo paciente sometido a valoración por síncope. Los hallazgos de alto riesgo en el electrocardiograma incluyen ritmo diferente al sinusal, bloqueo parcial o completo de la rama izquierda del haz de His y criterios del voltaje que sugieren hipertrofia ventricular izquierda. En pacientes con valoración inicial normal, lo que incluye anamnesis por lo demás normal y en la exploración física, ausencia de datos de enfermedad cardiaca o de enfermedades asociadas significativas y con electrocardiograma basal normal no se necesita el estudio adicional. Cuando la valoración inicial sugiere una posible arritmia cardiaca, puede considerarse la vigilancia electrocardiográfica ambulatoria continua, la grabadora de eventos cardiacos (para episodios infrecuentes) o un monitor cardiaco implantable. Se requiere precaución antes de atribuir un episodio de síncope a anomalías del ritmo o de la conducción observadas durante el periodo de vigilancia sin la aparición de síntomas concomitantes. Por ejemplo, el mareo o síncope en pacientes de edad avanzada pueden no tener relación con la bradicardia observada, anomalías del nódulo sinusal o actividad ectópica ventricular de forma incidental.
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2. Pruebas de la función del sistema nervioso autónomo
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La prueba de la mesa basculante puede ser útil en pacientes con sospecha de síncope vasovagal cuando el diagnóstico es poco claro después de la valoración inicial, en especial cuando el síncope es recurrente. La respuesta hemodinámica a la inclinación determina si la respuesta es cardioinhibidora, vasodepresora o mixta. La utilidad general de la prueba mejora cuando existe alta probabilidad antes de la prueba de síncope de origen neural, porque la sensibilidad y especificidad de la prueba en la población general es pequeña. Aunque pueden utilizarse diferentes protocolos de estudio, es típico el empleo de la inclinación pasiva de al menos 70° por 10 a 40 min (en combinación con goteo continuo con isoproterenol o nitroglicerina sublingual, si es necesario). El síncope por bradicardia, hipotensión o ambos ocurren casi 30% de los pacientes con síncope recurrente. Con protocolos más intensivos pueden ocurrir respuestas positivas falsas.
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3. Estudios electrofisiológicos
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Tienen utilidad limitada en la valoración del síncope, en particular en pacientes sin cardiopatía estructural o cuando existe baja sospecha de una causa por arritmia. En pacientes con cardiopatía isquémica, disfunción del ventrículo izquierdo, enfermedad conocida de la conducción o arritmias, el estudio electrofisiológico puede ayudar a dilucidar el mecanismo del síncope y guiar las decisiones terapéuticas. La utilidad diagnóstica en pacientes con cardiopatía estructural es cercana a 50%.
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4. Pruebas de esfuerzo
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Cuando los síntomas se asocian con esfuerzo o estrés, pueden ser de utilidad estas pruebas.