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Diversos fármacos, drogas ilegales y sustancias tóxicas pueden producir lesión miocárdica aguda o crónica; la presentación clínica varía ampliamente. Las fenotiazinas, litio, cloroquina, disopiramida, compuestos que contienen antimonio y arsénico pueden ocasionar cambios electrocardiográficos, arritmias o insuficiencia cardiaca. Las reacciones de hipersensibilidad a la sulfonamidas, penicilinas y ácido aminosalicílico, así como otros fármacos, pueden ocasionar disfunción cardiaca. La radiación puede ocasionar reacción inflamatoria aguda y fibrosis crónica del músculo cardiaco, por lo general en combinación con pericarditis.
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La cardiotoxicidad por cocaína puede ocurrir por espasmo de las arterias coronarias, infarto miocárdico, arritmias y miocarditis. Como muchos de estos trastornos patológicos parecen ser mediados por el efecto inhibidor de la cocaína sobre la recaptación de norepinefrina en los nervios simpáticos, se han utilizado β bloqueadores en pacientes con estenosis fija. En el espasmo coronario documentado, pueden ser eficaces los antagonistas de los conductos de calcio y los nitratos. Está indicado el tratamiento habitual para la insuficiencia cardiaca o enfermedades del sistema de conducción cuando aparecen síntomas. Otras drogas recreativas se han asociado con miocarditis en varios reportes de casos.
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Algunas enfermedades sistémicas se han asociado con miocarditis, lo que incluye miocarditis de células gigantes, miocarditis eosinofílica, enfermedad celiaca, granulomatosis con poliangitis y sarcoidosis. Varios estudios observacionales han sugerido beneficios por el tratamiento inmunodepresor, en especial en la miocarditis de células gigantes, lo que incluye aquellos dirigidos principalmente a los linfocitos T (p. ej., con el uso de muromonab-CD3). El tratamiento de la miocarditis eosinofílica incluye el uso de corticoesteroides en dosis altas y la eliminación del fármaco causal o del factor desencadenante. La mayor parte de los estudios sugieren que la infección por VIH es solo indirectamente causante de la miocardiopatía por VIH y a menudo se han implicado otros factores como la proteína gp 120, reacciones adversas al tratamiento antirretroviral e infecciones oportunistas. En el miocardio de algunos pacientes se ha identificado virus de Epstein-Barr y virus del herpes simple.
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El problema de los efectos secundarios cardiovasculares de la quimioterapia para el cáncer es creciente y ha dado origen a una nueva área clínica en la cardiología, conocida como cardiooncología. Las antraciclinas (doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, epirrubicina y mitoxantrona) continúan siendo la base del tratamiento de muchos cánceres, pero pueden ocasionar miocardiopatía. Puede esperarse la aparición de insuficiencia cardiaca en 5% de los pacientes tratados con dosis acumuladas de 400 a 450 mg/m2 y esto se duplica si el paciente tiene más de 65 años. Los síntomas y la evidencia de disfunción miocárdica por lo general aparecen después de un año de iniciado el tratamiento, pero las manifestaciones tardías de insuficiencia cardiaca pueden aparecer hasta una década más tarde. Los principales mecanismos de cambio toxicidad parecen estar relacionados con tensión oxidativa inducida por la apoptosis y necrosis de miocitos. Hay alteración de la sarcómera. La comprensión de este proceso patológico es la base que apoya el uso de dexrazoxana, un compuesto quelante que simula la superóxido dismutasa, para proteger de la lesión. El uso de trastuzumab en combinación con antraciclinas incrementa el riesgo de disfunción cardiaca hasta en 28%; esto ha sido un problema porque el uso combinado de estos fármacos es particularmente eficaz en el cáncer mamario positivo para HER-2. Otros factores de riesgo para pacientes que reciben antraciclinas incluyen el uso de paclitaxel, radiación concurrente y enfermedad cardiovascular preexistente (lo que incluye hipertensión, enfermedad vascular periférica, arteriopatía coronaria y diabetes). Un resumen reciente de fármacos para el tratamiento del cáncer con efecto cardiotóxico y su utilidad puede encontrarse en la declaración sobre la cardiooncología de 2019 de la AHA.
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En pacientes que reciben quimioterapia, es importante buscar signos sutiles de compromiso cardiovascular. La ecocardiografía seriada, MRI o ambas pueden proporcionar datos concretos con respecto a la función del ventrículo izquierdo. Los patrones de sobrecarga miocárdica en la ecocardiografía/estudio Doppler pueden ser la primera anomalía observada y la valoración de las señales con ponderación T2 en la resonancia magnética cardiaca pueden proporcionar una forma para la detección temprana de la cardiotoxicidad. Los biomarcadores como BNP o NT-proBNP pueden ser de cierta utilidad cuando se obtienen mediciones seriadas. Otros biomarcadores pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la lesión miocárdica (en especial la troponina y mieloperoxidasa) y pueden permitir la detección temprana de la cardiotoxicidad antes de que se hagan evidentes otros signos. Hay cierta evidencia de que el tratamiento con β bloqueadores puede reducir los efectos negativos sobre la función miocárdica. Existen datos anecdóticos obtenidos de modelos en animales de que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden ser nocivos en pacientes con miocarditis. Deben evitarse con el consumo de alcohol y la actividad física extenuante.