10-54: Cardiopatía pulmonar (cor pulmonale)

• Se asocia con bronquitis crónica, enfisema o hipertensión pulmonar.

• Incremento de la presión venosa yugular, elevación paraesternal, edema, hepatomegalia, ascitis.

• El electrocardiograma muestra ondas P altas, acuminadas (onda P pulmonar), desviación del eje eléctrico a la derecha e hipertrofia de ventrículo derecho.

• El ecocardiograma excluye disfunción primaria del ventrículo izquierdo.

El término cardiopatía pulmonar denota una insuficiencia sistólica y diastólica del ventrículo derecho ocasionada por neumopatías y por la hipoxia concomitante o por vasculopatía pulmonar (hipertensión pulmonar). Sus características clínicas dependen de la enfermedad primaria subyacente y de sus efectos sobre el corazón.

La cardiopatía pulmonar es causada más a menudo por hipertensión pulmonar de cualquier causa, EPOC o fibrosis pulmonar idiopática. Causas menos frecuentes incluyen neumoconiosis y xifoescoliosis.

A. Síntomas y signos

Los síntomas predominantes de la neumopatía compensada tienen relación con neumopatía e incluyen tos productiva crónica, disnea de esfuerzo, sibilancias, fatiga fácil y debilidad. Cuando las enfermedades pulmonares causan insuficiencia del ventrículo derecho, estos síntomas pueden intensificarse. También puede haber edema en posiciones declive y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. Los signos de cardiopatía pulmonar incluyen cianosis, hipocratismo digital (véase fig. 6–42), distensión de las venas del cuello e insuficiencia tricuspídea, choque de punta intenso del ventrículo derecho o galope (AUDIO 10–24) (o ambos), pulso prominente epigástrico o en la región esternal baja, hepatomegalia dolorosa, edema en sitios declive y ascitis. La neumopatía grave puede causar disminución del bajo cardiaco al reducir el llenado del ventrículo izquierdo y más tarde disminución de la precarga del ventrículo izquierdo y del volumen sistólico.

El volumen y la función del ventrículo derecho difieren dependiendo del grado de enfisema presente en pacientes con EPOC; aquellos con mayores grados de enfisema tienen volúmenes y masa más pequeños del ventrículo derecho y una menor fracción de expulsión del ventrículo derecho valorada por MRI cardiaca en comparación con aquellos con menos enfisema.

B. Estudios de laboratorio

A menudo se presenta policitemia con la cardiopatía pulmonar como consecuencia de hipoxemia crónica. La saturación arterial de oxígeno a menudo se encuentra por debajo de 85% y a menudo disminuye con el esfuerzo; la PCO₂ puede estar elevada o normal. La cianosis es más prevalente si hay cortocircuito de derecha a izquierda a través de un agujero oval permeable.

C. Electrocardiograma y radiografía torácica

El electrocardiograma puede mostrar desviación del eje eléctrico a la derecha y ondas P altas y acuminadas. Se presentan ondas S profundas en la derivación V₆. Puede observarse desviación del eje eléctrico a la derecha y bajo voltaje en pacientes con enfisema pulmonar. Es poco común la hipertrofia franca del ventrículo derecho, excepto cuando se asocia con hipertensión pulmonar. El electrocardiograma a menudo simula infarto miocárdico; puede haber ondas Q en las derivaciones II, III y aVF porque el corazón se ubica en posición vertical, pero rara vez esas ondas son profundas o anchas, como ocurre en el infarto miocárdico inferior. Son frecuentes las arritmias supraventriculares, que son inespecíficas.

La radiografía de tórax sugiere la presencia o ausencia de enfermedad parenquimatosa y aumento de tamaño o prominencia del ventrículo derecho y la arteria pulmonar (eFig. 10–82).

D. Estudios diagnósticos

Las pruebas de función pulmonar por lo general confirman la neumopatía subyacente. El ecocardiograma debe mostrar un tamaño y función normales del ventrículo izquierdo, pero con dilatación de la aurícula y ventrículo derechos y disfunción del ventrículo derecho. La gammagrafía de perfusión pulmonar rara vez es de utilidad, pero si es normal, puede ayudar a descartar embolia pulmonar crónica. La CT con múltiples cortes ha sustituido a la angiografía pulmonar como el método diagnóstico más específico para embolia pulmonar. Las concentraciones séricas de BNP y la troponina de alta sensibilidad pueden elevarse en casos de disfunción del ventrículo derecho.

En sus etapas más tempranas puede diagnosticarse cardiopatía pulmonar con base en la exploración física y con evidencia radiológica, ecocardiográfica o electrocardiográfica. El cateterismo de las cavidades derechas del corazón establecerá el diagnóstico definitivo, pero más a menudo se realiza para descartar insuficiencia cardiaca izquierda o neumopatía venosa, que en algunos pacientes puede reconocerse como la causa de la insuficiencia cardiaca derecha. Las consideraciones para el diagnóstico diferencial tienen relación principalmente con la neumopatía específica que produjo la insuficiencia del ventrículo derecho.

Los detalles del tratamiento de la neumopatía crónica (insuficiencia respiratoria crónica) se revisan en el capítulo 9 en Estudio del paciente con enfermedad pulmonar. Por lo demás, el tratamiento se dirige a la neumopatía que causó la insuficiencia cardiaca derecha. El tratamiento se basa en la administración de oxígeno, restricción de sal y de líquidos y el uso de diuréticos, con tratamiento diurético combinado (diuréticos de asa, tiazidas y espironolactona) que a menudo es de utilidad, como se describió antes para otras causas de insuficiencia cardiaca derecha. Se utilizan fármacos inotrópicos cuando ocurre descompensación aguda.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica y EPOC tienen mayor probabilidad de ser de edad avanzada, tener enfermedades asociadas, tener capacidad reducida para la realización de ejercicio e incremento de la mortalidad cardiovascular y de la hospitalización por insuficiencia cardiaca, pero no tienen una respuesta diferencial a la realización de ejercicio. El uso de β bloqueadores no se asocia con diferencias en los resultados para pacientes con y sin EPOC.

La cardiopatía pulmonar compensada tiene el mismo pronóstico que la neumopatía subyacente. Una vez que aparecen signos de insuficiencia cardiaca, la esperanza de vida es de dos a cinco años, pero la supervivencia es significativamente más prolongada cuando la causa es enfisema no complicado.

Los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha inexplicada o de difícil tratamiento deben ser enviados con un cardiólogo o un neumólogo.