10-58: Cardiopatía traumática

Los traumatismos son la principal causa de muerte en pacientes con edades de 1 a 44 años; el traumatismo cardiaco y vascular es la segunda causa de muerte, después de las lesiones neurológicas, como causa de muerte. Las heridas penetrantes al corazón a menudo son letales a menos que se realice reparación quirúrgica. En una revisión de 20 años de traumatismos penetrantes en un hospital se encontró que las heridas por proyectil de arma de fuego tuvieron una letalidad 13 veces más elevada comparación con las heridas por instrumento punzocortante y que factores como la hipotensión, calificación en la escala de coma de Glasgow <8, calificación revisada en traumatismos < 7.84 asociada con lesiones y lesiones más graves (puntuación de gravedad de las lesiones > 25) todas incrementan el riesgo de mortalidad y morbilidad.

El traumatismo cerrado es la causa más frecuente de lesiones cardiacas. Este tipo de lesión es común en accidentes en vehículos motorizados y puede ocurrir con cualquier forma de traumatismo torácico, lo que incluye los esfuerzos de reanimación cardiopulmonar. Las lesiones más comunes son contusiones miocárdicas o hematomas. Otras formas de lesión cardiaca no isquémica incluyen lesiones metabólicas por quemaduras, corriente eléctrica o septicemia. Éstas pueden ser asintomáticas (en particular en casos de lesiones más graves) o pueden manifestarse con dolor torácico de naturaleza inespecífica o, con cierta frecuencia, con un componente pericárdico. A menudo ocurren elevaciones en las concentraciones de enzimas cardiacas pero las cifras no tienen correlación con el pronóstico. Existen algunos datos de que la presencia de otros biomarcadores cardiacos, como NT-proBNP, se correlaciona mejor con la lesión miocárdica significativa. La ecocardiografía puede revelar un segmento con acinesia o derrame pericárdico. La resonancia magnética cardiaca también puede sugerir lesión aguda. La angiografía coronaria por CT o la angiografía pueden revelar disección coronaria u oclusión aguda si éste es un motivo de preocupación. La pericardiocentesis está indicada si es evidente el taponamiento. Como se mencionó antes, la disfunción miocárdica segmentada transitoria tako-tsubo puede ocurrir por la tensión fisiológica acompañante.

El traumatismo grave puede causar rotura valvular o miocárdica. La rotura cardiaca puede afectar cualquier cavidad, pero es más probable la supervivencia si la lesión ocurrió en una de las aurículas o en el ventrículo derecho. El hemopericardio o el taponamiento pericárdico es la presentación habitual y la cirugía casi siempre es necesaria. La rotura de las válvulas mitral y aórtica puede ocurrir durante traumatismos cerrados intensos y puede presumiblemente ocurrir rotura de válvula mitral si el impacto ocurre durante la sístole y de la válvula aórtica si ocurre durante la diástole. Los pacientes llegan al hospital en estado de choque o insuficiencia cardiaca grave. Es esencial la reparación quirúrgica inmediata. El mismo tipo de lesiones puede ocasionar corte transversal de la aorta, ya sea al nivel del arco o distal al origen de la arteria subclavia izquierda al nivel del ligamento arterioso. La ecocardiografía transtorácica y la ecocardiografía transesofágica son muy útiles y son técnicas diagnósticas que se encuentran disponibles de inmediato. Podría ser necesario tomar una MRI o CT cardiacas para definir mejor la lesión antes de la intervención quirúrgica.

El traumatismo cerrado puede ocasionar daño a las arterias coronarias. La trombosis coronaria aguda o subaguda es la presentación más común. El síndrome clínico es el de un infarto miocárdico agudo con las anomalías electrocardiográficas, enzimáticas y contráctiles acompañantes. La revascularización de urgencia en ocasiones es factible, ya sea por acceso percutáneo o por cirugía de derivación arterial coronaria. Los aneurismas de ventrículo izquierdo son resultados comunes de las oclusiones coronarias traumáticas, al igual que la oclusión súbita sin irrigación colateral. La disección de las arterias coronarias o su perforación puede ocurrir en casos de traumatismo cardiaco cerrado.

Como sería de esperarse, los pacientes con enfermedades graves preexistentes evolucionan peor después de traumatismos cardiacos. Datos del Consorcio de traumatología ReCONECT revelaron que la mortalidad tiene relación con el volumen de casos observados en diversos centros hospitalarios, el antecedente de enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, intubación, edad e índice de calificación de la gravedad.