10-59: Riesgo de cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas

Véase también el capítulo 3

Existen guías para ayudar al médico y al paciente a definir mejor el riesgo para cirugía cardiaca y no cardiaca en pacientes cardiópatas. Los algoritmos de uso más fácil para cirugía cardiaca pueden encontrarse en dos páginas electrónicas: una incluye euroSCORE (www.euroSCORE.org/calc.html) y la otra es la base de datos de la STS (Society of Thoracic Surgeons), que proporciona una valoración longitudinal del riesgo de la cirugía cardiaca (http://www.sts.org/national-database). El método EuroScore invariablemente ocasiona una calificación de mayor riesgo en comparación con STS. Estas guías y algoritmos preoperatorios también están disponibles para aplicaciones en teléfonos inteligentes (valoración cardiaca preoperatoria, sistema de calificación STS, algoritmo para cálculo del riesgo de cirugía no cardiaca de ACC/AHA).

La valoración del riesgo de cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas fue atendida en la 2014 ACC/AHA Task Force, que proporcionó algoritmos clínicos útiles para ayudar a determinar el riesgo, incluidas las controversias con respecto a la profilaxis con β bloqueadores. Las principales sociedades cardiovasculares han descrito un método para valorar el riesgo de pacientes cardiópatas que necesitan cirugía no cardiaca. Básicamente siguen un método escalonado para valorar el estado clínico del paciente y lo combina con el riesgo inherente del procedimiento quirúrgico (eFig. 10–83). Existen sociedades que han proporcionado modelos de riesgo multivariado. El Revised Cardiac Risk Index (RCRI) se utiliza más a menudo y está disponible como aplicación para teléfono inteligente o para computadora. Otros incluyen la calculadora del American College of Surgeons National Quality Improvement Program (NSQIP), la calculadora Myocardial Infarction and Cardiac Arrest y la calculadora de riesgo del American College of Surgeons NSQIP Surgical Risk Calculator. Cada una de estas puede encontrarse en páginas electrónicas para el cálculo individual del riesgo de un paciente. La RCRI toma en consideración el riesgo de cirugía no cardiaca, el estado o presencia de cardiopatía isquémica, antecedente de insuficiencia cardiaca, antecedente de enfermedad cerebrovascular, necesidad preoperatoria de insulina y función renal. En 2017, la Canadian Cardiovascular Society publicó su propia interpretación de las guías previas e hizo varias sugerencias con respecto a la valoración cardiovascular de pacientes antes de cirugía no cardiaca. Algunas de las sugerencias de dicha sociedad incluyen la medición de NT-proBNP o BNP antes de la cirugía y las concentraciones de troponina después del procedimiento, evitando la mayor parte de pruebas cardiovasculares antes de cirugía no cardiaca, se manifestaron en contra del uso preoperatorio de ácido acetilsalicílico o β bloqueadores y recomendaron la suspensión de inhibidores de ACE o de antagonistas de receptores de angiotensina antes de la cirugía. Los detalles pueden encontrarse en su página electrónica. En el 2019, el American College of Surgeons publicó el riesgo para cirugía no cardiaca en pacientes cardiópatas con base en la información disponible en la base de datos del National Surgical Quality Improvement Program. Después del análisis de casi 1.2 millones de pacientes, las características multivariadas de riesgo incluyeron edad > 75 años, antecedente de cardiopatía, hemoglobina < 12 g/100 mL, cirugía vascular y cirugía de urgencia. A cada factor se le asignó un punto (con calificación que va de 0, 1, 2, 3, más de 3). Se observaron resultados adversos en 0%, 0.5%, 2.0%, 5.6% y 15.7%, respectivamente.

Los pacientes con cardiopatía conocida o sospechada sometidos a cirugía general representan un problema común de tratamiento. La anestesia y la cirugía a menudo se asocian con fluctuaciones notables en la frecuencia cardiaca y presión arterial, cambios en el volumen intravascular (con frecuencia los pacientes abandonan la cirugía con sobrecarga notable de líquido), isquemia o depresión miocárdica, arritmias, disminución de la oxigenación, incremento de la actividad simpática del sistema nervioso y alteraciones en los regímenes médicos y la farmacocinética. Incluso con la vigilancia y tratamiento cuidadosos, el periodo perioperatorio puede ser muy angustiante para pacientes con cardiopatías.

El riesgo de cirugía en pacientes con cardiopatía depende principalmente de tres factores: el tipo de operación, naturaleza de la cardiopatía y grado de estabilidad preoperatoria. El tipo de anestesia es menos importante, aunque el halotano, enflurano y los barbitúricos son depresores más intensos del miocardio, mientras que los opioides tienen poco efecto depresor. Con anterioridad se consideraba que la anestesia raquídea y epidural eran preferibles en pacientes con cardiopatías, pero esto no se ha demostrado.

Numerosos estudios han valorado el exceso de riesgo de la cirugía en pacientes con varias cardiopatías. El infarto miocárdico reciente (en los últimos tres meses), angina inestable, insuficiencia cardiaca y estenosis aórtica significativa se asocian con incremento sustancial en la morbilidad quirúrgica y las tasas de mortalidad. Cualquier grado de inestabilidad en estas alteraciones magnifica el riesgo potencial. La angina estable, en particular en un individuo inactivo, también se asocia con mayor riesgo quirúrgico. Aunque menos común, las cardiopatías congénitas cianóticas y la hipertensión pulmonar primaria o secundaria graves imponen grandes riesgo durante la cirugía mayor. En pacientes con cualquiera de estos problemas, debe analizarse cuidadosamente la relación de riesgo/beneficio de la cirugía planificada. Si el procedimiento es necesario pero programado, debe considerarse retrasar el procedimiento hasta la recuperación plena después del infarto y la corrección o estabilización óptima de otras enfermedades. La hipertensión debe alcanzar un control al menos moderado. Los pacientes con angina grave deben iniciar tratamiento médico o pueden considerarse para revascularización antes de cirugía no cardiaca. Las arritmias sintomáticas, la taquicardia ventricular no sostenida o el bloqueo auriculoventricular grave y la insuficiencia cardiaca deben tratarse de manera óptima.

La valoración clínica proporciona la guía más útil para determinar el riesgo de la cirugía no cardiaca. Los indicadores importantes del riesgo se revisaron antes. Los pacientes con cardiopatía conocida pero estable, como angina de pecho o infarto miocárdico previo se encuentran en riesgo intermedio, en particular para operaciones mayores como cirugía vascular. Si se presentan antecedentes o síntomas de insuficiencia cardiaca, la valoración de la función del ventrículo izquierdo puede ser de gran utilidad en el tratamiento perioperatorio. Aunque se recomienda a menudo, probablemente se utilicen en exceso las pruebas no invasivas para valoración de isquemia miocárdica para estratificación del riesgo. Pruebas como la gammagrafía de perfusión miocárdica de esfuerzo o la ecocardiografía con dobutamina deben reservarse para situaciones en las cuales los resultados pueden alterar el tratamiento del paciente. No existe evidencia de que la revascularización profiláctica por intervención coronaria percutánea o por cirugía de derivación arterial coronaria alteren los resultados a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos no cardiacos sin las indicaciones habituales para intervención coronaria percutánea o CABG. Solo en el caso de operaciones vasculares mayores la mortalidad y morbilidad perioperatorias son lo suficientemente elevadas como para considerar la realización de intervención coronaria percutánea o CABG.

Sin embargo, debe notarse que muchos pacientes sometidos a cirugía no han tenido valoraciones médicas recientes y ésta puede ser una oportunidad apropiada para realizar una valoración más completa. Puede estar indicado realizar pruebas de esfuerzo para pacientes selectos con angina sintomática o antecedente de infarto miocárdico con el objeto de iniciar un tratamiento médico más amplio o realizar revascularización coronaria para reducir la morbilidad y mortalidad a largo plazo (más que solo en el perioperatorio). Tales pacientes no deben ser dados de alta sin un plan para una vigilancia apropiada para el inicio de medidas para corrección de la hiperlipidemia, administración de ácido acetilsalicílico y tratamiento con β bloqueadores, según este indicado.

Una vez que se ha tomado la decisión de realizar la operación, es esencial el tratamiento cuidadoso. La mayoría de fármacos para cardiopatías deben continuarse en el preoperatorio y posoperatorio. En pacientes que se consideran de riesgo medio o alto existe controversia con respecto al uso de β bloqueadores. Los datos apoyan su utilidad en la mayor parte de las situaciones en el preoperatorio. La vigilancia es una medida profiláctica importante en individuos con alto riesgo; la vigilancia hemodinámica puede facilitar las intervenciones tempranas en pacientes con insuficiencia cardiaca, valvulopatía grave o isquemia miocárdica inducida con facilidad. La hipertensión, la hipotensión o la isquemia miocárdica excesivas deben identificarse y tratarse de forma apropiada utilizando fármacos de acción rápida. La ecocardiografía transesofágica también se ha utilizado para la vigilancia transoperatoria de la isquemia, pero nunca se ha establecido su utilidad en estudios bien diseñados. Debe realizarse tratamiento intensivo de eventos isquémicos, ya sean sintomáticos o asintomáticos.