10-63: Detección cardiovascular de deportistas

La muerte súbita de un deportista de alto rendimiento inevitablemente se volverá un tema de publicidad local, si no es que nacional. En cada ocasión el público y la comunidad médica se pregunta si dicho evento pudo haberse prevenido mediante un estudio más completo o cuidadoso. Aunque cada evento constituye una tragedia, debe saberse que en Estados Unidos cada año hay casi 5 millones de deportistas competitivos en la educación media superior. Se desconoce el número de muertes de causa cardiaca durante participaciones deportivas, pero se estima que en la educación media superior varía de 1 /100 000 a 300 000 participantes. Las tasas de defunción entre deportistas maduros se incrementan conforme se aumenta la prevalencia de arteriopatía coronaria. Estas cifras resaltan el problema sobre cómo realizar una detección en participantes individuales. Aunque pruebas relativamente poco costosas, como el electrocardiograma, podrían generar un enorme costo si se requiriera que todos los deportistas fueran sometidos a detección, es probable que solo se detectaran unos cuantos casos de individuos en riesgo. La ecocardiografía, ya sea como prueba sistemática o como revisión de vigilancia para un electrocardiograma normal podría ser excesivamente costoso excepto para deportistas profesionales. Así, el método más factible es realizar una anamnesis cuidadosa y una buena exploración física por personal con conocimiento de las enfermedades que causan la mayor parte de muertes súbitas en deportistas a nivel competitivo.

Es importante señalar que la muerte súbita es mucho más común en personas de edad avanzada que en deportistas jóvenes. Los deportistas de edad avanzada por lo general buscan recomendaciones médicas antes de iniciar su participación deportiva. Estos individuos deben reconocer que el ejercicio extenuante se asocia con incremento en el riesgo de muerte súbita y que el entrenamiento apropiado reduce sustancialmente el riesgo. La detección del riesgo de muerte súbita antes de la participación en eventos deportivos en individuos mayores es un tema complejo y se dirige en gran medida a la identificación de isquemia inducible por enfermedad coronaria significativa.

En una serie de 158 defunciones en deportistas en Estados Unidos entre 1985 y 1995, las enfermedades más frecuentes incluyeron la miocardiopatía hipertrófica (36%) y anomalías coronarias (19%). En otro 10% se encontró hipertrofia de ventrículo izquierdo, rotura aórtica en 6% de los casos (presumiblemente por síndrome de Marfan o necrosis quística de la capa media), miocardiopatía dilatada o miocarditis en 6%, estenosis aórtica en 4% y displasia arritmógena de ventrículo derecho en 3%. Además, puede ocurrir conmoción cardiaca, o muerte súbita por lesión miocárdica directa. Más a menudo en niños pueden ocurrir taquicardia o fibrilación ventriculares incluso después de traumatismos directos menores al corazón; se cree que se debe al desencadenamiento de una extrasístole ventricular justo antes del punto máximo de la onda T en el electrocardiograma.

Una anamnesis meticulosa sobre los antecedentes heredofamiliares y personales y la exploración cardiovascular identificará a la mayor parte de los individuos en riesgo. Una actualización publicada en 2014 recomienda que todos los deportistas de educación media y mayores sean sometidos a un cuestionario de detección y exploración física. En el cuadro 10–21 se describen los 12 elementos que deben explorarse.

El antecedente familiar de muerte súbita prematura o enfermedad cardiovascular o cualquier enfermedad predisponente obliga a estudio diagnóstico adicional, lo que incluye electrocardiograma y ecocardiograma. Los síntomas de fatiga o disnea inexplicada, dolor torácico durante el esfuerzo, síncope o casi síncope también son indicación para valoración adicional. Un aspecto marfanoide, la elevación significativa de la presión arterial, anomalías de la frecuencia cardiaca o del ritmo y los soplos o ruidos cardiacos patológicos deben ser investigados antes de autorizar la participación del deportista en eventos. Se recomienda la valoración antes de la participación en actividades deportivas en la educación media y universitaria y cada dos años durante su actividad deportiva.

El síncope inducido por estrés o por presión torácica puede ser el primer indicio de un origen anómalo de una arteria coronaria. Desde el punto de vista anatómico, esta lesión ocurre más a menudo cuando la arteria descendente anterior izquierda o la arteria coronaria izquierda se originan de una valva coronaria derecha y atraviesa entre la aorta y el tronco de la pulmonar. El orificio “en forma de hendidura” que se origina por la angulación del origen vascular parece ser la causa de isquemia cuando las arterias pulmonares y la aorta aumentan de tamaño durante el ejercicio intenso y se aplica a tensión sobre el vaso coronario.

La diferenciación más difícil puede ser entre un deportista sano con hipertrofia de ventrículo izquierdo del deportista con miocardiopatía hipertrófica. En general, el corazón de un deportista sano tiene menos probabilidad de presentar un patrón inusual de hipertrofia de ventrículo izquierdo (como hipertrofia asimétrica del tabique) o tener aumento de tamaño de la aurícula izquierda, electrocardiograma normal o una cavidad de ventrículo izquierdo con un diámetro < 45 mm al final de la diástole, un patrón de llenado diastólico anormal o antecedentes familiares de miocardiopatía hipertrófica. El deportista tiene mayor probabilidad de ser varón que el individuo con miocardiopatía hipertrófica, donde las mujeres tienen un riesgo similar. La resonancia magnética cardiaca ha surgido como un método útil para diferenciar a los deportistas con miocardiopatía obstructiva hipertrófica del corazón del deportista sano. El incremento en el riesgo también es evidente en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White, prolongación del intervalo QTc u otros cambios anormales en el segmento ST en las derivaciones V₁ y V₂ compatibles con síndrome de Brugada.

El uso selectivo de electrocardiograma y prueba de esfuerzo sistemáticos se recomienda en varones mayores de 40 años y mujeres de más de 50 años que continúan participando en actividades deportivas intensas y edades más tempranas si existen antecedentes heredofamiliares de arteriopatía coronaria prematura, miocardiopatía hipertrófica o múltiples factores de riesgo. Como al menos algunas de las características de riesgo (síndrome de QT largo, hipertrofia de ventrículo izquierdo, síndrome de Brugada, síndrome de Wolff-Parkinson-White) pueden ser evidentes en la detección sistemática con electrocardiograma, se han realizado varios estudios de rentabilidad. La mayor parte de los estudios sugieren que los electrocardiogramas antes de la participación deportiva son de utilidad potencial, aunque es poco claro qué es lo que debe hacerse cuando se observa un incremento leve en el QTc. Muchos expertos consideran que la elevada incidencia de electrocardiogramas positivos falsos puede hacer muy ineficaz este método de detección. Con la baja prevalencia de anomalías cardiacas en la población general, se ha calculado que debería realizarse detección en 200 000 individuos para identificar un individuo en riesgo de muerte súbita. Una revisión canadiense de 74 paros cardiacos súbitos durante actividades deportivas observó que la mayoría de los casos ocurrió durante deportes no competitivos. La incidencia durante deportes competitivos fue de 0.76 por cada 100 000 años-deportista y no existe una asociación clara con cardiopatía estructural en la mayor parte de los casos. Las pruebas genéticas para todos los deportistas demostraron que la inversión de la onda T en el electrocardiograma también es ineficaz; las pruebas genéticas contribuyeron a un diagnóstico adicional en solo 2.5% de los individuos en comparación con lo obtenido por la revisión clínica sistemática.

Por tanto, aún es motivo de controversia el problema de la detección sistemática. Un reporte de Reino Unido publicado en 2018 en el que se realizó la detección de adolescentes jugadores de fútbol soccer de 1996 a 2016 (que incluyó electrocardiograma y ecocardiografía) e identificó enfermedades asociadas con muerte súbita en solo 0.38% de los 11 168 deportistas sometidos a detección, para un total de 118 351 años-persona. La incidencia de muerte súbita fue de casi 7 por cada 100 000 deportistas y la mayor parte de los casos tenía relación con miocardiopatías que no se detectaron en los procedimientos de detección.

Una publicación de 2017 de varias sociedades europeas presentó argumentos con respecto al uso de varias opciones de detección antes de la participación en actividades deportivas. La publicación también proporcionó información a varias organizaciones deportivas internacionales. Concluyeron que había datos que apoyaban la obtención de una anamnesis, realización de exploración física y electrocardiograma de 12 derivaciones en todos los participantes. No recomendaron la ecocardiografía como herramienta de detección.

En el año 2017, se publicó un consenso de la American Medical Society for Sports Medicine que resumió las recomendaciones actuales para las opciones apropiadas de detección en varios escenarios clínicos. Una vez que se identifica un individuo con alto riesgo, las guías de la conferencia de Bethesda y los criterios de la ESC pueden utilizarse para determinar si el deportista puede continuar participando en sus actividades. En el cuadro 10–22 se resumen estas recomendaciones.