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El dolor en el aparato genitourinario casi siempre se relaciona con distensión de una víscera hueca (obstrucción ureteral, retención urinaria) o de la cápsula de un órgano (prostatitis aguda, pielonefritis aguda). El dolor puede ser local o referido. El dolor secundario a una neoplasia maligna es a menudo una manifestación tardía e indicativa de enfermedad avanzada.
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Por lo general, el dolor de origen renal se localiza en el ángulo costovertebral ipsolateral. Puede irradiarse al ombligo. En caso de infección, el dolor casi siempre es constante, pero puede ser intermitente con la obstrucción. Son posibles náusea y vómito por estimulación refleja del ganglio celiaco. Los pacientes con alteraciones intraperitoneales permanecen acostados inmóviles para evitar el dolor, en tanto que aquéllos con obstrucción renal se mueven inquietos en un intento por hallar una posición más cómoda.
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El dolor ureteral casi siempre es agudo y efecto de obstrucción. La distensión del uréter junto con el aumento de la peristalsis y el espasmo del músculo liso ureteral pueden causar dos patrones diferentes de dolor. El sitio de obstrucción se infiere a menudo por el sitio del dolor. La obstrucción uretral superior puede ocasionar dolor en los costados. La obstrucción de la parte media del uréter produce dolor en el cuadrante inferior o la ingle, por lo que puede confundirse con apendicitis si la obstrucción se halla en el uréter derecho o con diverticulitis si se encuentra en el izquierdo. La obstrucción ureteral inferior puede inducir dolor referido al escroto en los varones y a los labios mayores en las mujeres. La obstrucción por un cálculo en la parte más distal del uréter a su paso por el músculo vesical o el orificio ureteral se relaciona con hiperactividad vesical (polaquiuria, urgencia, disuria).
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La retención urinaria aguda produce molestia suprapúbica intensa. La retención urinaria crónica es casi siempre indolora a pesar de una gran distensión vesical. El dolor suprapúbico no relacionado con el acto de la micción rara vez tiene origen vesical. El dolor de la cistitis aguda se refiere las más de las veces a la parte distal de la uretra y se vincula con la micción.
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El dolor prostático resulta de inflamación y se localiza en el perineo; se irradia a la columna lumbosacra, canales inguinales o extremidades inferiores. Debido a su localización cerca del cuello vesical, los procesos inflamatorios de la próstata causan molestias irritativas durante la micción.
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El dolor en el pene flácido puede ser resultado de enfermedades de transmisión sexual, traumatismo o parafimosis, un trastorno en el varón no circuncidado en el cual el prepucio retraído queda atrapado detrás del glande, lo que produce congestión vascular e inflamación dolorosa del glande. El dolor en el pene erecto puede resultar de enfermedad de Peyronie (placa fibrosa de la túnica albugínea que crea una curvatura dolorosa del pene erecto) o priapismo (erección prolongada).
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Los trastornos agudos, como traumatismo, torsión testicular o de uno de sus apéndices, o epididimoorquitis, causan dolor agudo dentro del escroto con irradiación a la ingle ipsolateral. El dolor crónico puede persistir por meses después del tratamiento exitoso de la epididimitis aguda. La molestia crónica debida a un varicocele o hidrocele produce “pesadez” sin irradiación. Los trastornos del riñón, estructuras retroperitoneales o del canal inguinal pueden provocar dolor referido al testículo.
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La hematuria macroscópica en adultos se considera un signo de neoplasia maligna hasta demostrar lo contrario.
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Las características de la hematuria pueden proporcionar indicios sobre el sitio de origen. La hematuria inicial, presencia de sangre al principio del chorro de orina que se aclara conforme continúa el flujo, implica una fuente uretral anterior (peniana). La hematuria terminal, es decir, sangre al final del chorro de orina, representa una fuente en el cuello vesical o la uretra prostática. La hematuria total, o presencia de sangre en todo el chorro de la orina, supone una fuente vesical o en un sitio superior. Un coágulo vermiforme sugiere una fuente en las vías urinarias superiores. Los síntomas relacionados aportan indicios sobre la causa. La hematuria acompañada de cólico renal sugiere un cálculo ureteral, pero la expulsión de coágulos sanguíneos de un tumor hemorrágico simula esta alteración. Los síntomas irritativos de la micción en una mujer joven sugieren infección bacteriana aguda y cistitis relacionada, pero el mismo cuadro clínico en una mujer de edad avanzada o en cualquier hombre suscita sospechas de una neoplasia. En cualquier situación, si la hematuria microscópica o evidente persiste después del tratamiento, o si los cultivos son negativos, está indicada una valoración adicional. En ausencia de otros síntomas, la hematuria macroscópica puede ser más indicativa de un tumor, pero deben considerarse los cálculos en asta de ciervo, las glomerulopatías y la enfermedad renal poliquística en el diagnóstico diferencial.
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C. Síntomas irritativos durante la micción
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La urgencia es el deseo súbito de orinar. Aparece en trastornos inflamatorios como cistitis o alteraciones neuropáticas con hiperreflexia, como la vejiga neurógena derivada de lesiones de la neurona motora superior. La disuria (micción dolorosa) casi siempre se relaciona con inflamación o infección. Por lo general, el dolor se refiere a la punta del pene en los varones o la uretra en las mujeres. La polaquiuria es el aumento del número de micciones durante el día y la nicturia es la polaquiuria nocturna. Lo normal es que los adultos orinen cinco o seis veces al día y una vez durante la noche. El aumento del número de micciones puede deberse al mayor gasto urinario o una menor capacidad vesical. La diabetes mellitus, diabetes insípida, ingestión excesiva de líquido y diuréticos (incluidos cafeína y alcohol) son algunas de las causas del aumento del gasto urinario. La disminución de la capacidad funcional de la vejiga puede ser efecto de obstrucción de la salida vesical (el mayor volumen urinario residual reduce la capacidad funcional), trastornos con vejiga neurógena (espasticidad y disminución de la distensibilidad), capacidad vesical reducida (fibromas uterinos, fibrosis inducida por radiación, neoplasias pélvicas) o factores psicológicos (ansiedad).
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D. Síntomas obstructivos de la micción
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La vacilación es el retraso del inicio de la micción. Se explica por el mayor tiempo requerido para que la vejiga alcance la presión elevada necesaria para superar la de la uretra en el sitio obstruido. La disminución de la fuerza del chorro se debe a la gran resistencia que enfrenta la vejiga y a menudo se acompaña de una disminución del calibre del chorro. La intermitencia y el goteo posterior a la micción son la interrupción del chorro de orina y la liberación no controlada de las gotas terminales de orina, respectivamente. Las causas más frecuentes de los síntomas obstructivos son hiperplasia prostática benigna, estrechamiento uretral y trastornos vesicales neurógenos. Otras causas son carcinoma prostático o uretral y un cuerpo extraño.
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La incontinencia urinaria es la salida involuntaria de orina. El interrogatorio permite clasificarla en una de cuatro categorías. Esta distinción es necesaria porque la valoración y tratamiento varían para cada una de las categorías. En la incontinencia total, los pacientes tienen salida de orina en todo momento y en todas las posiciones. La incontinencia de esfuerzo es la pérdida de orina relacionada con actividades que elevan la presión intraabdominal (tos, estornudos, levantamiento de objetos, ejercicio). La salida descontrolada de orina precedida por una intensa urgencia para orinar se conoce como incontinencia de urgencia. La retención urinaria crónica puede causar incontinencia por desbordamiento.
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F. Manifestaciones sistémicas
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La fiebre, cuando se acompaña de otros síntomas de infección en las vías urinarias, ayuda a localizar el sitio de infección. En las mujeres, la fiebre elevada se presenta en la pielonefritis aguda. No es típico que haya fiebre en la cistitis no complicada. En los varones, una infección urinaria febril implica pielonefritis aguda, prostatitis aguda o epididimitis aguda. La fiebre también puede relacionarse con neoplasias malignas del riñón, vejiga o testículo.
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La pérdida de peso y malestar también se vinculan con cáncer o nefropatía crónica.
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La hematospermia, o presencia de sangre en el eyaculado, se debe a la inflamación de la próstata o vesículas seminales. El estudio debe incluir análisis urinario, exploración rectal digital (DRE, digital rectal examination) y prueba de antígeno prostático específico (PSA, prostatic specific antigen), si el paciente es elegible para la detección por PSA. La cistoscopia suele reservarse para pacientes con hematospermia persistente o hematuria. Casi siempre es necesaria la ecografía transrectal con biopsia prostática en pacientes con resultado anormal en la exploración rectal o resultado elevado de PSA sérico. El riesgo de tumoración maligna ante hematospermia aislada, análisis urinario normal y DRE normal es bajo, por lo que la explicación para tranquilizar al paciente es la intervención más frecuente.
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En ausencia de instrumentación o colocación de un catéter recientes, la neumaturia, es decir, gas en la orina, casi siempre es secundaria a una fístula entre la vejiga y el tubo digestivo. El paciente refiere burbujas o partículas sólidas en la orina. La diverticulitis es la causa más frecuente, seguida del carcinoma colónico, enfermedad de Crohn y enteritis por radiación. La neumaturia también puede ser consecuencia de infección con microorganismos productores de gas o una fístula vesicovaginal.
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La secreción uretral es el síntoma más común de enfermedades de transmisión sexual. Se refieren disuria o prurito uretral relacionados con la secreción. Una secreción uretral sanguinolenta, en particular en un paciente anciano, sugiere carcinoma uretral.
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La orina turbia puede ser resultado de una infección urinaria, pero en ausencia de infección puede deberse a deshidratación, vaciamiento incompleto de la vejiga, bacteriuria o colonización asintomáticas, o pH alcalino de la orina con precipitación de cristales de fosfato. La quiluria, o de linfa en la orina, es consecutiva a una fístula entre la vía urinaria y el sistema linfático. La filariasis, la tuberculosis y los tumores retroperitoneales son algunas de las causas posibles de este raro síntoma.