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BASES PARA EL DIAGNÓSTICO
Síntomas de irritación durante la micción.
Paciente casi siempre afebril.
Urocultivo positivo; los hemocultivos también pueden ser positivos.
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La cistitis aguda es una infección de la vejiga, en general por bacterias coliformes (en particular Escherichia coli) y algunas veces por bacterias grampositivas (enterococos). La vía típica de infección es el ascenso desde la uretra. En niños se presenta en ocasiones cistitis viral por adenovirus, pero es rara en adultos con buena respuesta inmunitaria. La cistitis no complicada en varones es poco común e implica un proceso patológico, como cálculos infectados, prostatitis o retención urinaria crónica que requiere un estudio adicional.
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Manifestaciones clínicas
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Por lo general, hay síntomas de irritación durante la micción (polaquiuria, urgencia, disuria) y dolor suprapúbico. Es probable que las mujeres tengan hematuria macroscópica; muchas veces, las manifestaciones aparecen después del coito. La exploración física provoca dolor suprapúbico a la palpación, pero con frecuencia los resultados son normales. No hay toxicidad sistémica.
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B. Datos de laboratorio
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El análisis de orina revela grados variables de hematuria, así como piuria y bacteriuria. El grado de estas últimas no siempre se relaciona con la gravedad de los síntomas. El urocultivo es positivo para el microorganismo causal, pero no es necesario que el recuento de colonias sea > 105/mL para establecer el diagnóstico. Es de esperarse que los pacientes con bacteriuria o colonización asintomáticas tengan urocultivos positivos, pero no requieren tratamiento, salvo las mujeres embarazadas. Se espera que los pacientes con catéteres urinarias por tiempo prolongado (catéter urinario [Foley] o suprapúbico) o derivaciones urinarias con urostomía tengan colonización bacteriana, por lo que el análisis urinario y el urocultivo son los recursos más útiles para dirigir el tratamiento, en lugar de determinar si existe una infección sintomática.
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C. Estudios de imagen
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Puesto que la cistitis no complicada es rara en hombres, es necesario dilucidar si existe un problema subyacente con los estudios apropiados, como ecografía abdominal, prueba de orina residual posterior a la micción y cistoscopia. Está indicada la CT como seguimiento cuando se sospechan pielonefritis, infecciones recurrentes o anomalías anatómicas.
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Diagnóstico diferencial
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En las mujeres, los procesos infecciosos como la vulvovaginitis y la enfermedad inflamatoria pélvica pueden distinguirse con la exploración pélvica y el estudio general de orina. En los varones, la uretritis y la prostatitis se reconocen en la exploración física (secreción uretral o sensibilidad prostática).
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Las causas no infecciosas de los síntomas parecidos a los de la cistitis incluyen radiación pélvica, quimioterapia (ciclofosfamida), carcinoma vesical, cistitis intersticial, trastornos por micción disfuncional y anomalías psicosomáticas.
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El riesgo de desarrollar una infección urinaria puede reducirse con la ingestión de abundante líquido y el vaciamiento completo y frecuente de la vejiga. A las mujeres que suelen desarrollar infecciones urinarias después del coito se les debe recomendar que orinen antes y sobre todo después de éste, y pueden beneficiarse de una dosis única de antibiótico poscoital. Las mujeres posmenopáusicas con infecciones urinarias recurrentes (tres o más episodios por año) pueden beneficiarse de una crema tópica de estrógeno. El consumo diario de tabletas de arándano puede reducir el riesgo de cistitis, aunque los datos son inconsistentes. Por lo general se desaconsejan los antibióticos profilácticos. Antes de iniciar la antibioticoprofilaxis está indicada una valoración urológica minuciosa para descartar cualquier anormalidad urológica (p. ej., cálculos, reflujo, fístula). Es útil un régimen profiláctico de antibiótico por seis a 12 meses; deben ponderarse los beneficios contra los riesgos del desarrollo de resistencia bacteriana.
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En pacientes hospitalizados, el riesgo de adquirir una infección de las vías urinarias relacionada con el catéter puede reducirse si se utilizan catéteres permanentes solo cuando es indispensable; se practican procedimientos sistematizados para retirar de manera segura el catéter cuando éste deja de ser necesario; y se emplean entonces catéteres antimicrobianos en pacientes de alto riesgo, con dispositivos recolectores externos en algunos individuos, con la identificación de residuos significativos posmiccionales por ecografía; esto exige realizar una técnica de inserción adecuada y recurrir a alternativas como el cateterismo intermitente.
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En las mujeres, la cistitis no complicada puede tratarse con un ciclo corto de antimicrobianos, que consiste en una dosis única o un ciclo de uno a siete días. La fosfomicina, la nitrofurantoína y el trimetoprim-sulfametoxazol son los fármacos de elección para la cistitis no complicada (cuadro 23–1). La US Food and Drug Administration (FDA) recomienda limitar el consumo de fluoroquinolona para infecciones no complicadas. Deben consultarse los tipos de resistencia bacteriana local para identificar las mejores opciones terapéuticas. Algunos antibióticos pueden ser ineficaces por el surgimiento de microorganismos resistentes. Una revisión de las publicaciones médicas ha propuesto que la cistitis aguda no complicada en mujeres puede diagnosticarse sin la realización de estudios en el consultorio o urocultivo y que los tratamientos apropiados de primera línea incluyen trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h por tres días), nitrofurantoína (100 mg cada 12 h por cinco a siete días) y fosfomicina trometamol (3 g en dosis única). En varones, las infecciones de vías urinarias no complicadas son infrecuentes y por tanto la duración de la antibioticoterapia depende de la causa subyacente. Los baños en agua caliente o los analgésicos urinarios (fenazopiridina, 200 mg/8 h) pueden proporcionar alivio sintomático. Las mujeres posmenopáusicas con cistitis recurrente pueden tratarse con crema vaginal de estrógeno, 0.5 g por la noche por dos semanas y luego dos veces cada semana.
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Las infecciones casi siempre responden pronto al tratamiento y la falta de respuesta sugiere resistencia al fármaco seleccionado o anomalías anatómicas que exigen un estudio adicional.
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