23-03: Infecciones genitourinarias

Las infecciones urinarias figuran entre las entidades encontradas con mayor frecuencia en la práctica médica. En las infecciones agudas casi siempre se identifica un solo patógeno, mientras que se observan con frecuencia dos o más en las infecciones crónicas. Las bacterias coliformes causan la mayor parte de las infecciones urinarias no complicadas adquiridas en la comunidad; Escherichia coli es la más común. Estas infecciones son por lo regular sensibles a una amplia variedad de antibióticos orales y responden con rapidez. Las infecciones intrahospitalarias se deben a menudo a patógenos más resistentes y pueden requerir antibióticos parenterales. Las infecciones renales representan una preocupación particular porque, si no se tratan en forma apropiada, pueden causar pérdida de la función renal. Se recomienda un urocultivo para pacientes con sospecha de infección urinaria, obtenido en condiciones ideales antes de iniciar el tratamiento antibiótico. Con anterioridad, un recuento de colonias > 10⁵/mL se consideraba un criterio de infección urinaria, aunque hasta 50% de las mujeres con infecciones sintomáticas puede tener recuentos más bajos. Además, la piuria tiene una correlación deficiente con el diagnóstico de infección urinaria, por lo que el análisis urinario es insuficiente para el diagnóstico. Para el tratamiento, las infecciones hísticas (pielonefritis, prostatitis) requieren un régimen de una a dos semanas, en tanto que las infecciones mucosas (cistitis) necesitan solo uno a tres días de tratamiento.

Generalidades

La cistitis aguda es una infección de la vejiga, en general por bacterias coliformes (en particular Escherichia coli) y algunas veces por bacterias grampositivas (enterococos). La vía típica de infección es el ascenso desde la uretra. En niños se presenta en ocasiones cistitis viral por adenovirus, pero es rara en adultos con buena respuesta inmunitaria. La cistitis no complicada en varones es poco común e implica un proceso patológico, como cálculos infectados, prostatitis o retención urinaria crónica que requiere un estudio adicional.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Por lo general, hay síntomas de irritación durante la micción (polaquiuria, urgencia, disuria) y dolor suprapúbico. Es probable que las mujeres tengan hematuria macroscópica; muchas veces, las manifestaciones aparecen después del coito. La exploración física provoca dolor suprapúbico a la palpación, pero con frecuencia los resultados son normales. No hay toxicidad sistémica.

B. Datos de laboratorio

El análisis de orina revela grados variables de hematuria, así como piuria y bacteriuria. El grado de estas últimas no siempre se relaciona con la gravedad de los síntomas. El urocultivo es positivo para el microorganismo causal, pero no es necesario que el recuento de colonias sea > 10⁵/mL para establecer el diagnóstico. Es de esperarse que los pacientes con bacteriuria o colonización asintomáticas tengan urocultivos positivos, pero no requieren tratamiento, salvo las mujeres embarazadas. Se espera que los pacientes con catéteres urinarias por tiempo prolongado (catéter urinario [Foley] o suprapúbico) o derivaciones urinarias con urostomía tengan colonización bacteriana, por lo que el análisis urinario y el urocultivo son los recursos más útiles para dirigir el tratamiento, en lugar de determinar si existe una infección sintomática.

C. Estudios de imagen

Puesto que la cistitis no complicada es rara en hombres, es necesario dilucidar si existe un problema subyacente con los estudios apropiados, como ecografía abdominal, prueba de orina residual posterior a la micción y cistoscopia. Está indicada la CT como seguimiento cuando se sospechan pielonefritis, infecciones recurrentes o anomalías anatómicas.

Diagnóstico diferencial

En las mujeres, los procesos infecciosos como la vulvovaginitis y la enfermedad inflamatoria pélvica pueden distinguirse con la exploración pélvica y el estudio general de orina. En los varones, la uretritis y la prostatitis se reconocen en la exploración física (secreción uretral o sensibilidad prostática).

Las causas no infecciosas de los síntomas parecidos a los de la cistitis incluyen radiación pélvica, quimioterapia (ciclofosfamida), carcinoma vesical, cistitis intersticial, trastornos por micción disfuncional y anomalías psicosomáticas.

Prevención

El riesgo de desarrollar una infección urinaria puede reducirse con la ingestión de abundante líquido y el vaciamiento completo y frecuente de la vejiga. A las mujeres que suelen desarrollar infecciones urinarias después del coito se les debe recomendar que orinen antes y sobre todo después de éste, y pueden beneficiarse de una dosis única de antibiótico poscoital. Las mujeres posmenopáusicas con infecciones urinarias recurrentes (tres o más episodios por año) pueden beneficiarse de una crema tópica de estrógeno. El consumo diario de tabletas de arándano puede reducir el riesgo de cistitis, aunque los datos son inconsistentes. Por lo general se desaconsejan los antibióticos profilácticos. Antes de iniciar la antibioticoprofilaxis está indicada una valoración urológica minuciosa para descartar cualquier anormalidad urológica (p. ej., cálculos, reflujo, fístula). Es útil un régimen profiláctico de antibiótico por seis a 12 meses; deben ponderarse los beneficios contra los riesgos del desarrollo de resistencia bacteriana.

En pacientes hospitalizados, el riesgo de adquirir una infección de las vías urinarias relacionada con el catéter puede reducirse si se utilizan catéteres permanentes solo cuando es indispensable; se practican procedimientos sistematizados para retirar de manera segura el catéter cuando éste deja de ser necesario; y se emplean entonces catéteres antimicrobianos en pacientes de alto riesgo, con dispositivos recolectores externos en algunos individuos, con la identificación de residuos significativos posmiccionales por ecografía; esto exige realizar una técnica de inserción adecuada y recurrir a alternativas como el cateterismo intermitente.

Tratamiento

En las mujeres, la cistitis no complicada puede tratarse con un ciclo corto de antimicrobianos, que consiste en una dosis única o un ciclo de uno a siete días. La fosfomicina, la nitrofurantoína y el trimetoprim-sulfametoxazol son los fármacos de elección para la cistitis no complicada (cuadro 23–1). La US Food and Drug Administration (FDA) recomienda limitar el consumo de fluoroquinolona para infecciones no complicadas. Deben consultarse los tipos de resistencia bacteriana local para identificar las mejores opciones terapéuticas. Algunos antibióticos pueden ser ineficaces por el surgimiento de microorganismos resistentes. Una revisión de las publicaciones médicas ha propuesto que la cistitis aguda no complicada en mujeres puede diagnosticarse sin la realización de estudios en el consultorio o urocultivo y que los tratamientos apropiados de primera línea incluyen trimetoprim-sulfametoxazol (160/800 mg cada 12 h por tres días), nitrofurantoína (100 mg cada 12 h por cinco a siete días) y fosfomicina trometamol (3 g en dosis única). En varones, las infecciones de vías urinarias no complicadas son infrecuentes y por tanto la duración de la antibioticoterapia depende de la causa subyacente. Los baños en agua caliente o los analgésicos urinarios (fenazopiridina, 200 mg/8 h) pueden proporcionar alivio sintomático. Las mujeres posmenopáusicas con cistitis recurrente pueden tratarse con crema vaginal de estrógeno, 0.5 g por la noche por dos semanas y luego dos veces cada semana.

Pronóstico

Las infecciones casi siempre responden pronto al tratamiento y la falta de respuesta sugiere resistencia al fármaco seleccionado o anomalías anatómicas que exigen un estudio adicional.

Cuándo referir

• Sospecha o signos radiográficos de anormalidades anatómicas.

• Indicios de urolitiasis.

• Cistitis recurrente por persistencia bacteriana.

Generalidades

La pielonefritis aguda es una enfermedad inflamatoria infecciosa que afecta al parénquima y la pelvis renales. La causa más frecuente es invasión con bacterias gramnegativas, como E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas. Las bacterias grampositivas son menos frecuentes, pero incluyen Enterococcus faecalis y Staphylococcus aureus. Por lo general, la infección asciende desde las vías urinarias inferiores, excepto por S. aureus, que suele diseminarse por vía hematógena.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Los síntomas incluyen fiebre, dolor lumbar, escalofrío intenso y síntomas de irritación durante la micción (urgencia, polaquiuria, disuria). Con frecuencia aparecen náusea, vómito y diarrea. Los signos incluyen fiebre y taquicardia. Por lo general hay dolor intenso a la palpación en el ángulo costovertebral.

B. Datos de laboratorio

La biometría hemática completa muestra leucocitosis y desviación a la izquierda. El análisis de orina revela piuria, bacteriuria y grados variables de hematuria. Es probable observar cilindros leucocíticos. El urocultivo indica crecimiento abundante del microorganismo causal y en ocasiones el hemocultivo es positivo.

C. Estudios de imagen

En la pielonefritis complicada, la ecografía renal puede mostrar hidronefrosis, ya sea por un cálculo o por otra causa de obstrucción. La CT puede demostrar la disminución de la perfusión en el riñón o en regiones focales de éste, así como imagen de hebras perinéfricas inespecíficas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial incluye cistitis aguda o infección de vías urinarias bajas. La pielonefritis debe distinguirse de los trastornos intraabdominales agudos, como apendicitis, colecistitis, pancreatitis o diverticulitis. En los trastornos gastrointestinales, el estudio general de orina es casi siempre normal, aunque en ocasiones la inflamación del intestino adyacente (apendicitis o diverticulitis) puede causar hematuria o piuria. Los resultados anormales en las pruebas de función hepática o la elevación de las concentraciones de amilasa ayudan a establecer el diagnóstico diferencial. La neumonía del lóbulo inferior se distingue por las imágenes anormales en la radiografía torácica.

En los varones, el principal diagnóstico diferencial de la pielonefritis aguda incluye epididimitis y prostatitis agudas. La exploración física y la localización del dolor deben permitir la diferenciación.

Complicaciones

Puede ocurrir septicemia y estado de choque. En los diabéticos, la pielonefritis enfisematosa, consecutiva a microorganismos productores de gas, puede poner en peligro la vida si no se trata en forma adecuada. Por lo regular, los adultos sanos recuperan la función renal por completo, aunque ante una enfermedad renal coexistente son posibles la cicatrización o la pielonefritis crónica. El tratamiento inadecuado podría conducir a la formación de un absceso.

Tratamiento

Se obtienen hemocultivos y urocultivos para identificar el microorganismo causal y conocer la sensibilidad a los antibióticos. En pacientes hospitalizados se inicia con ampicilina y un aminoglucósido por vía IV antes de obtener los resultados de sensibilidad (cuadro 23–1). En el paciente ambulatorio puede iniciarse tratamiento empírico (cuadro 23–1). Los antibióticos se ajustan de acuerdo con la sensibilidad. Si los antibiogramas locales muestran que las tasas locales de resistencia para el régimen oral son > 10%, es necesaria una dosis IV inicial de antibiótico por 24 h. Es posible que la fiebre persista hasta por 72 h, incluso con los antibióticos apropiados; la falta de respuesta en 48 h exige un estudio de imagen (CT o ecografía) para descartar factores de complicación que podrían requerir intervención (como un absceso perinéfrico o un cálculo obstructivo). Podría ser necesario el drenaje con catéter ante casos de retención urinaria y drenaje por nefrostomía si hay obstrucción del uréter. En pacientes hospitalizados, los antibióticos intravenosos se continúan por 24 h después de que la fiebre cede y los antibióticos orales se administran hasta completar ciclos terapéuticos de 14 días.

Pronóstico

Con el diagnóstico oportuno y el tratamiento apropiado, la pielonefritis aguda tiene un buen pronóstico. Los factores agravantes, la enfermedad renal subyacente y la edad avanzada de los individuos suponen un desenlace menos favorable.

Cuándo referir

• Signos de factores que complican el problema (urolitiasis, obstrucción).

• Falta de mejoría clínica en 48 horas.

Cuándo hospitalizar

• Infecciones graves o complicaciones, signos de septicemia y necesidad de administrar antibióticos por vía parenteral.

• Necesidad de realizar estudios radiográficos o drenar una obstrucción urinaria.

Generalidades

La causa más frecuente de la prostatitis bacteriana aguda es la invasión con bacilos gramnegativos, en especial E. coli y Pseudomonas; los microorganismos grampositivos (p. ej., enterococos) son menos comunes. Las vías de infección más comunes son la ascendente a través de la uretra y el reflujo de orina infectada a los conductos prostáticos; muy pocas veces son las vías linfática y hematógena.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Con frecuencia hay dolor perineal, sacro o suprapúbico, fiebre y síntomas de irritación durante la micción. Puede haber grados variables de síntomas obstructivos conforme aumenta de volumen la próstata inflamada, lo cual provoca retención urinaria. En la exploración física se observa fiebre elevada y próstata caliente, muchas veces con dolor intenso a la palpación. Hay que tener cuidado de realizar un estudio rectal suave, ya que las manipulaciones vigorosas podrían precipitar septicemia. Está contraindicado el masaje prostático.

B. Datos de laboratorio

La biometría hemática completa muestra leucocitosis y desviación a la izquierda. El estudio general de orina revela piuria, bacteriuria y grados variables de hematuria. Los cultivos de orina o secreción prostática demuestran el patógeno causal (cuadro 23–2).

C. Estudios de imagen

La prostatitis aguda puede evolucionar a absceso prostático y están indicadas la CT pélvica o la ecografía transrectal en pacientes que no responden a los antibióticos en 24 a 48 h.

Diagnóstico diferencial

La pielonefritis o la epididimitis agudas logran distinguirse por la localización del dolor, así como por los datos de la exploración física. La diverticulitis aguda se confunde algunas veces con prostatitis aguda, pero la anamnesis y el estudio general de orina deben permitir la diferenciación clara. La retención urinaria por crecimiento prostático puede diferenciarse mediante el estudio rectal o de seguimiento y una imagen vesical residual posterior a la micción.

Tratamiento

Puede ser necesaria la hospitalización y deben iniciarse antibióticos parenterales (ampicilina y aminoglucósido) antes de tener los resultados de sensibilidad (cuadro 23–1). Si el paciente permanece afebril durante 24 a 48 h, se administran antibióticos orales (p. ej., quinolonas, si el microorganismo es sensible a ellas) para completar cuatro a seis semanas de tratamiento. Si se desarrolla retención urinaria, es apropiada la cateterización momentánea para aliviar la obstrucción inicial o un catéter urinario permanente pequeño por un periodo corto (12 h).

Pronóstico

La prostatitis bacteriana aguda es relativamente simple de tratar, ya que las bacterias se erradican con el tratamiento antibiótico apropiado. La prostatitis bacteriana crónica es rara.

Cuándo referir

• Signos de retención urinaria.

• Presencia de prostatitis crónica.

Cuándo hospitalizar

• Signos de septicemia.

• Necesidad de realizar el drenaje quirúrgico de un absceso vesical o prostático.

Generalidades

Aunque la prostatitis bacteriana crónica puede evolucionar a partir de la forma aguda o la infección urinaria recurrente, más de la mitad de los pacientes afectados no tienen antecedente de infección aguda. Los microorganismos etiológicos más frecuentes son bacilos gramnegativos, pero solo un microorganismo grampositivo (Enterococcus) causa la infección crónica. Las vías de infección son las mismas descritas para la infección aguda.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas son variables. La mayoría de los pacientes tiene grados variables de síntomas irritativos en la micción, dolor uretral y síntomas urinarios obstructivos. A menudo hay dolor lumbar y perineal. Casi todos los enfermos (25%-43%) refieren antecedente de infecciones urinarias. Muchas veces, la exploración física no aporta datos anormales, aunque la próstata puede sentirse normal, inflamada o endurecida. Debe medirse el volumen urinario residual posterior a la micción para determinar si hay retención urinaria.

B. Datos de laboratorio

El análisis de orina es normal, a menos que haya cistitis secundaria. Las secreciones prostáticas por expresión o la orina emitida después de un masaje prostático (o ambos especímenes) muestran aumento de leucocitos (> 5 a 10 por campo de alto poder) y crecimiento bacteriano en el cultivo (cuadro 23–2). Es necesario el cultivo de las secreciones o la muestra urinaria después del masaje prostático para establecer el diagnóstico. Los recuentos leucocítico y bacteriano en dichas secreciones no se relacionan con la gravedad de los síntomas. Si no se identifican patógenos en el cultivo deben sospecharse prostatitis no bacteriana, dolor pélvico crónico o cistitis intersticial.

C. Estudios de imagen

Los estudios de imagen casi nunca son necesarios.

Diagnóstico diferencial

La uretritis crónica puede simular prostatitis crónica, si bien los urocultivos en fracciones pueden identificar el foco de infección al relacionarlo con la muestra inicial, que proviene de la uretra. Es posible que la cistitis sea secundaria a prostatitis, pero las muestras urinarias después del masaje prostático permiten identificar la próstata como el sitio de infección. Otros trastornos prostáticos crónicos, como la prostatitis no bacteriana, dolor pélvico crónico o cistitis intersticial, se distinguen de la prostatitis bacteriana crónica mediante el estudio y el cultivo de secreciones prostáticas y una muestra de orina posterior al masaje prostático. La enfermedad anal comparte algunos de los síntomas con la prostatitis, y la diferenciación entre éstas debe establecerse mediante exploración pélvica.

Tratamiento

Como en la prostatitis aguda, si los pacientes tienen fiebre o compromiso sistémico, es probable que requieran hospitalización y tratamiento intravenoso inicial con antibióticos de amplio espectro, como ampicilina más gentamicina, una cefalosporina de tercera generación o una fluoroquinolona (cuadro 23–1). A continuación, el tratamiento debe proseguirse por vía oral con trimetoprim-sulfametoxazol, fluoroquinolona o un antibiótico con betalactamasa de espectro ampliado basado en el cultivo y la sensibilidad de la secreción prostática por expresión o la orina posterior a masaje prostático. Aún hay controversia acerca de la duración óptima del tratamiento, pero varía entre cuatro y seis semanas. Puede proporcionarse alivio sintomático con antiinflamatorios (indometacina, ibuprofeno), baños de asiento calientes y bloqueadores α (tamsulosina, alfuzosina, silodosina).

Pronóstico

La prostatitis bacteriana crónica puede ser recurrente, difícil de curar y muchas veces requiere cursos repetidos de antibióticos en dosis terapéuticas.

Cuándo referir

• Presencia de síntomas persistentes.

• Considerar la posibilidad de inscribirse en estudios clínicos.

Generalidades

La prostatitis crónica no bacteriana y los síndromes de dolor pélvico crónico no se comprenden del todo; los síntomas se deben a una cascada interrelacionada de mecanismos inflamatorios, inmunitarios, endocrinos, musculares, neuropáticos y psicológicos. Existen diversos subtipos basados en los síntomas más pronunciados. El dolor perineal, suprapúbico o pélvico es el síntoma inicial más frecuente, aunque los hombres pueden quejarse de dolor en los testículos, ingle y región lumbar. El dolor durante o después de la eyaculación es uno de los síntomas más sobresalientes y molestos en muchos pacientes. Es probable que los factores psicológicos (depresión, ansiedad, pensamientos catastrofistas, escaso apoyo social, estrés) también tengan un papel importante en la exacerbación de los síntomas dolorosos pélvicos crónicos (efig. 23–1). Dado que todavía se desconoce la causa de la prostatitis no bacteriana, el diagnóstico casi siempre se establece por exclusión y el tratamiento puede requerir una conducta multimodal. La calidad de vida decrece mucho en muchos pacientes con prostatitis no bacteriana crónica y síndrome doloroso pélvico crónico.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

El cuadro clínico es idéntico al de la prostatitis bacteriana crónica, pero no hay antecedente de infecciones urinarias. El National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) (www.prostatitisclinic.com/graphics/questionnaire2.pdf) se validó ya para cuantificar los síntomas de la prostatitis crónica no bacteriana o el síndrome de dolor pélvico crónico.

B. Datos de laboratorio

Es común encontrar un número elevado de leucocitos en las secreciones prostáticas por expresión, pero los cultivos de las secreciones prostáticas exprimidas y la orina posterior al masaje prostático son negativos.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial principal se determina con la prostatitis bacteriana crónica. La ausencia de cultivos positivos establece la diferencia (cuadro 23–2). En ancianos con síntomas de irritación durante la micción y cultivos negativos debe descartarse la posibilidad de cáncer vesical. Están indicados el estudio citológico urinario y la cistoscopia.

Tratamiento

El tratamiento debe ser multimodal acorde a los diversos fenotipos de pacientes. Los enfermos con síntomas de micción se tratan con un α-bloqueador (tamsulosina, alfuzosina, silodosina). La antibioticoterapia se utiliza para los pacientes con primer diagnóstico que no recibieron tratamiento. Los trastornos psicosociales se tratan con terapia cognitiva conductual, antidepresivos, ansiolíticos y, si es necesario, referencia a especialistas en salud mental. El dolor neuropático se trata con gabapentinoides, amitriptilina, neuromodulación, acupuntura o, cuando es necesario, referencia a un especialista en el tratamiento del dolor (efig. 23–1). Es probable que la disfunción del músculo del piso pélvico responda al diazepam, técnicas de biorretroalimentación, fisioterapia del piso pélvico (ejercicios de Kegel), litotripsia con ondas de choque pélvicas y termoterapia. La disfunción sexual con síntomas dolorosos requiere terapia sexual e inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo). No se recomienda el procedimiento quirúrgico para la prostatitis crónica.

Pronóstico

Es frecuente que haya síntomas molestos y recurrentes, pero no se han identificado secuelas graves.

Generalidades

La mayor parte de los casos de epididimitis aguda es de causa infecciosa y puede asignarse a una de dos categorías con distinta distribución de edad y microorganismos causales. Las formas de transmisión sexual casi siempre ocurren en varones <35 años, se acompañan de uretritis y se producen por Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae. Los varones que practican el coito anal de inserción pueden tener epididimitis aguda por microorganismos de transmisión sexual y entéricos. Las formas no transmitidas por contacto sexual suelen presentarse en varones mayores de 35 años y se acompañan de infecciones urinarias y prostatitis, y son efecto de bacilos gramnegativos. La vía de infección probable es la uretra en dirección del conducto eyaculador y luego el conducto deferente hasta el epidídimo. La amiodarona se relaciona con epididimitis que se resuelve en forma espontánea en un fenómeno dependiente de la dosis.

Manifestaciones clínicas

A. Signos y síntomas

Los síntomas pueden aparecer con la micción disfuncional crónica, retención urinaria, actividad sexual o traumatismo. Puede haber síntomas relacionados de uretritis (dolor en la punta del pene y secreción uretral) o cistitis (síntomas de irritación durante la micción). El dolor se localiza en el escroto y puede propagarse por el cordón espermático o hacia el flanco. Por lo general hay inflamación y sensibilidad escrotales. Los casos graves pueden desarrollar síntomas sistémicos como fiebre. Al comienzo de la evolución, el epidídimo es distinguible del testículo, pero más tarde los dos se palpan como una masa grande y dolorosa. Puede aparecer un hidrocele reactivo. Es posible que haya dolor a la palpación de la próstata en el tacto rectal.

B. Datos de laboratorio

La biometría hemática completa muestra leucocitosis con desviación a la izquierda. En la variedad de transmisión sexual, la tinción de Gram del frotis de secreción uretral puede ser diagnóstica para diplococos gramnegativos intracelulares (N. gonorrhoeae). Los leucocitos sin microorganismos visibles en el frotis uretral representan uretritis no gonocócica y el patógeno más frecuente es C. trachomatis. En la variedad no transmitida por contacto sexual, el estudio general de orina revela piuria, bacteriuria y grados variables de hematuria. Los urocultivos muestran el patógeno causal.

C. Estudios de imagen

Si el estudio se dificulta por un hidrocele grande o si existen dudas diagnósticas, la ecografía escrotal puede ayudar a dilucidar la causa.

Diagnóstico diferencial

En general, los tumores causan crecimiento testicular indoloro. El análisis de orina es negativo y la exploración revela epidídimo normal. La ecografía escrotal ayuda a definir la alteración. Por lo general, la torsión testicular ocurre antes de la pubertad, pero algunas veces se observa en adultos jóvenes. El inicio agudo de los síntomas y el resultado negativo en el análisis de orina favorecen el diagnóstico de torsión testicular o torsión de un apéndice del testículo o el epidídimo. El signo de Prehn (la elevación del escroto mejora el dolor de la epididimitis) puede ser un signo útil, pero no es confiable. Un cálculo ureteral distal se manifiesta a menudo con dolor referido a la ingle y escroto ipsolaterales, pero el escroto no es sensible a la palpación y la ecografía escrotal es normal.

Tratamiento

En la fase aguda se requietre reposo en cama, hielo y elevación escrotal. El tratamiento se dirige al patógeno identificado (cuadro 23–1). La variedad transmitida por contacto sexual en pacientes < 35 años se trata con una sola inyección IM de 250 mg de ceftriaxona más 10 días de 100 mg de doxiciclina oral cuatro veces al día; además, cualquier pareja sexual en los 60 días anteriores debe valorarse y tratarse, si está indicado. Los hombres que practican el coito anal de inserción reciben una sola inyección IM de 250 mg de ceftriaxona y 10 días de fluoroquinolona oral (ciprofloxacina, 500 mg c/12 h) como cobertura de patógenos de transmisión sexual y entéricos. Las formas no transmitidas por contacto sexual se tratan con una fluoroquinolona por 10 días, tras lo cual está indicada la valoración de las vías urinarias para identificar alguna enfermedad subyacente. Los síntomas y signos de la epididimitis que no ceden en tres días requieren revaloración del diagnóstico y el tratamiento.

Pronóstico

Por lo general, el tratamiento oportuno representa un pronóstico favorable. Si se desarrolló inflamación escrotal considerable, puede tardar cuatro semanas en remitir. Si el tratamiento se demora o no es el adecuado puede aparecer orquiepididimitis, disminución de la fecundidad o formación de absceso.

Cuándo referir

• Persistencia de los síntomas y la infección pese al tratamiento con antibióticos.

• Signos de septicemia o formación de un absceso.