23-04: Cistitis intersticial

• Dolor con la vejiga llena; urgencia y frecuencia para la micción.

• Petequias submucosas o úlceras en el estudio cistoscópico.

• Diagnóstico de exclusión.

La cistitis intersticial (síndrome vesical doloroso) se caracteriza por dolor con el llenado vesical que se alivia con el vaciamiento y a menudo se acompaña de urgencia y polaquiuria, con una notoria percepción de sensaciones normales. Éste es un diagnóstico de exclusión; los pacientes deben tener resultados negativos en el urocultivo y estudio citológico, y ninguna otra causa evidente, como cistitis por radiación, cistitis química (ciclofosfamida), vaginitis, divertículo uretral o herpes genital. Hasta 40% de los pacientes referidos a los urólogos por cistitis intersticial tiene un diagnóstico diferente después de una valoración cuidadosa. Lo que alguna vez se consideró un trastorno vesical, ahora representa un síndrome doloroso crónico.

Los estudios en la población han informado una prevalencia entre 18 y 40 por cada 100 000 personas. Este trastorno afecta a individuos de ambos géneros, pero con mayor frecuencia a mujeres, con una edad promedio de 40 años al inicio. Los pacientes con cistitis intersticial tienen mayor probabilidad de referir problemas vesicales en la infancia, y al parecer es mayor la prevalencia entre las mujeres. Hasta 50% de los pacientes experimenta remisión espontánea de los síntomas, con una duración media de ocho meses sin tratamiento.

La causa de la cistitis intersticial se desconoce; lo más probable es que no sea una sola enfermedad, sino varias con síntomas similares. Las enfermedades relacionadas son, entre otras, alergias graves, síndrome de colon irritable o enfermedad inflamatoria intestinal. Las teorías sobre el origen de la cistitis intersticial incluyen aumento de la permeabilidad epitelial, así como causas neurógenas (anomalías del sistema nervioso sensorial) y autoinmunitarias.

A. Signos y síntomas

Las manifestaciones más frecuentes son dolor, presión o molestia con el llenado vesical que se alivia con la micción, o urgencia, polaquiuria y nicturia. Hay que identificar exposiciones a radiación pélvica o consumo previo de ciclofosfamida. En la exploración física deben excluirse herpes genital, vaginitis o divertículo uretral.

B. Datos de laboratorio

Se solicita estudio general de orina, urocultivo y citología urinaria para descartar causas infecciosas y cáncer vesical. En la cistitis intersticial, todos resultan normales. Los estudios urodinámicos valoran la sensibilidad y distensibilidad de la vejiga, además de descartar la inestabilidad del detrusor.

C. Cistoscopia

La cistoscopia puede revelar glomerulaciones (hemorragia submucosa) con la distensión hídrica de la vejiga. Debe medirse la capacidad vesical total. Se debe practicar biopsia de cualquier lesión sospechosa para descartar otras causas, como carcinoma, cistitis eosinofílica y cistitis tuberculosa. No es necesaria la presencia de células cebadas en la submucosa para establecer el diagnóstico de cistitis intersticial.

Se deben consignar antecedentes sobre exposiciones a radiación o ciclofosfamida. La cistitis bacteriana, herpes genital o vaginitis se descartan mediante el estudio general de orina, un urocultivo y la exploración física. Se sospecha un divertículo uretral si la palpación de la uretra demuestra una masa endurecida de la que se exprime pus por el meato uretral. El carcinoma uretral se manifiesta como una masa firme a la palpación.

No existe curación para la cistitis intersticial, pero la mayoría de los pacientes obtiene alivio sintomático con alguna de diversas técnicas, como la distensión hidráulica, que en realidad se realiza como parte de la valoración diagnóstica. Cerca de 20% a 30% de los pacientes advierte una mejoría sintomática después de esta maniobra. Es poco probable que los enfermos con capacidad vesical muy baja (< 200 mL) respondan al tratamiento médico.

En la cistitis intersticial, la amitriptilina (10–75 mg/día VO) es con frecuencia el tratamiento médico de primera línea. Es probable que mecanismos centrales y periféricos contribuyan a su actividad. La nifedipina (30–60 mg/día VO) y otros antagonistas de los conductos del calcio también tienen cierta actividad en la cistitis intersticial. En un subgrupo de pacientes, el pentosán polisulfato de sodio, un polisacárido sulfatado sintético oral, mostró utilidad para restaurar la integridad del epitelio vesical y se ha valorado en un estudio con grupo testigo que recibió placebo. Otras opciones incluyen la instilación intravesical de sulfóxido dimetilo (DMSO, dimethyl sulfoxide) y heparina. La administración intravesical del bacilo de Calmette-Guérin (BCG) no es beneficiosa.

Otras modalidades terapéuticas incluyen estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, transcutaneous electric nerve stimulation), acupuntura, alivio del estrés, ejercicio, biorretroalimentación, masaje y relajación del piso pélvico. El tratamiento quirúrgico para la cistitis intersticial debe considerarse solo como último recurso, dado que es probable que requiera cistouretrectomía con derivación urinaria.

Aparición de síntomas persistentes y molestias sin una causa identificable.