23-07: Infecundidad masculina

• La infecundidad masculina es común, hasta 50% de los casos.

• Algunas de las causas son hipoproducción o hipofunción de espermatozoides u obstrucción del aparato genital masculino.

• Las anormalidades en la calidad del semen pueden indicar deficiente salud somática y un mayor peligro de que surjan algunos cuadros patológicos.

La infecundidad, que es la incapacidad de la pareja para concebir después de un año de tener relaciones sexuales, tiene una frecuencia de 15% a 20% entre las parejas estadounidenses. Alrededor de 50% de los casos se debe a factores masculinos; por lo tanto, es indispensable analizar a ambas partes. Después de los antecedentes médicos y exploración física detallados, se realiza un análisis del semen que debe repetirse cuando menos dos veces, o en dos ocasiones separadas (fig. 23–1). Como la espermatogénesis toma casi 75 días en completarse, es importante revisar todos los sucesos sanitarios y exposiciones gonadotóxicas en los últimos tres meses. La infecundidad masculina se relaciona con riesgo elevado de desarrollo tardío de cáncer testicular de células germinativas y con tasas altas de enfermedades adjuntas; en consecuencia, estos varones deben recibir asesoramiento y detección apropiados y debe enseñarse al paciente a realizar autoexploración.

A. Síntomas y signos

La anamnesis debe incluir antecedentes de lesiones testiculares (torsión, criptorquidia, traumatismo), infecciones (orquitis por parotiditis, epididimitis, infecciones de transmisión sexual), factores ambientales (calor excesivo, radiación, quimioterapia, exposición prolongada a pesticidas), fármacos (la testosterona, finasterida, cimetidina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y espironolactona pueden afectar la espermatogénesis; el difenilhidantoinato puede reducir las concentraciones de FSH y la sulfasalazina y nitrofurantoína afectan la motilidad de los espermatozoides; la tamsulosina causa eyaculación retrógrada) y otros fármacos (alcohol, tabaco, marihuana). La función sexual, la frecuencia y horario del coito, el uso de lubricantes y la fecundidad previa de cada uno de los integrantes de la pareja son factores importantes. La pérdida de la libido, cefaleas, trastornos visuales o galactorrea deben indicar tumor hipofisario. Los antecedentes médicos o quirúrgicos pueden revelar enfermedades crónicas, entre ellas obesidad, afecciones cardiovasculares, tiroideas o hepáticas (disminución de la espermatogénesis), diabetes mellitus (disminución de la espermatogénesis, eyaculación retrógrada o aneyaculación), operación pélvica o retroperitoneal radical (ausencia de emisión seminal como consecuencia de lesión de los nervios simpáticos).

En la exploración física debe concederse especial atención a las manifestaciones de hipogonadismo: caracteres sexuales secundarios poco desarrollados, disminución de la distribución de vello con rasgo masculino (axilar, corporal, facial, púbico), complexión corporal, ginecomastia y obesidad. Hay que registrar el tamaño testicular (tamaño normal aproximado, 4.5 × 2.5 cm; volumen, 18 mL). Se deben identificar varicoceles anormalmente dilatados y venas regurgitantes del plexo pampiniforme con el paciente de pie, por palpación suave del cordón espermático ya que algunas veces se reconocen solo con la maniobra de Valsalva. Se deben palpar los vasos deferentes y el epidídimo (la ausencia total o parcial de los vasos deferentes indica una fibrosis quística o ausencia congénita bilateral o unilateral de los vasos deferentes).

B. Datos de laboratorio

El análisis de semen se lleva a cabo después de tres a cinco días de abstinencia eyaculatoria. La muestra debe analizarse en la primera hora después de su recolección. El volumen seminal normal es de 1.5 mL o más (los volúmenes menores pueden ser resultado de la eyaculación retrógrada, obstrucción del conducto eyaculador, ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes o hipogonadismo). Una concentración anormal de espermatozoides es <15 millones/mL (la oligospermia es una cifra < 15 millones de espermatozoides/mL en la muestra; azoospermia es la ausencia de espermatozoides). Se considera normal > 39% de células móviles y morfología normal en >3%. La motilidad anormal (astenospermia) puede ser efecto de varias causas, incluidos varicocele, infección, anormalidades en los flagelos espermáticos y obstrucción del conducto eyaculador. La morfología anormal es secundaria a un varicocele, infección o alguna exposición a gonadotoxinas (p. ej., fumar tabaco o marihuana).

La valoración del eje hipotálamo-hipófisis-gónada está indicada si la concentración espermática es < 10 millones de espermatozoides/mL o si la anamnesis y la exploración física sugieren un origen endocrino. Las pruebas iniciales deben incluir concentraciones séricas de testosterona y FSH (efig. 23–7). Si existe alguna anomalía se realizan otras pruebas como LH y prolactina. La FSH y LH elevadas y la testosterona reducida (hipogonadismo hipergonadotrópico o primario) se acompañan de insuficiencia testicular primaria. Los bajos valores de FSH y LH acompañados de una concentración baja de testosterona (hipogonadismo hipogonadotrópico o secundario) pueden tener un origen hipotalámico o hipofisario. La elevación de la prolactina sérica puede deberse a un prolactinoma.

C. Estudios genéticos

Deben considerarse las pruebas genéticas después de la asesoría minuciosa y mediante decisiones compartidas. Los varones con concentraciones espermáticas < 10 millones/mL deben someterse a un análisis en busca de anomalías de microdeleciones del cromosoma Y y cariotípicas. Las deleciones del brazo largo del cromosoma Y provocan azoospermia u oligospermia y deterioro de la espermatogénesis, relacionadas con la edad y se transmiten a los hijos. El cariotipo revela en ocasiones síndrome de Klinefelter. La ausencia parcial o completa de los vasos deferentes obliga a realizar de inmediato una prueba de mutaciones de la fibrosis quística.

D. Estudios de imagen

La ecografía escrotal puede ayudar a caracterizar los testículos y permite detectar una tumoración o un varicocele subclínico. En los varones con un volumen reducido de la emisión sin evidencia de eyaculación retrógrada se debe realizar una ecografía transrectal para revisar la próstata y las vesículas seminales. En varones con concentraciones elevadas de prolactina o con hipogonadismo hipogonadotrópico debe realizarse MRI de la silla turca a fin de valorar la porción anterior de la hipófisis. La MRI de la pelvis y el escroto se considera en varones cuyos testículos no puedan identificarse en la bolsa escrotal en la exploración física o la ecografía. En los pacientes con ausencia unilateral del conducto deferente deben solicitarse estudios de imágenes abdominales para descartar la falta del riñón ipsolateral.

E. Estudios especiales

En pacientes con volumen de eyaculación bajo se deben realizar análisis de orina después de la eyaculación, a fin de detectar espermatozoides al centrifugar y analizar las muestras para descartar eyaculación retrógrada. En casos de motilidad muy reducida se debe estudiar la vitalidad de los espermatozoides. Las células redondas en concentraciones >1 millón/mL obligan a efectuar una tinción especial para reconocer la presencia de leucocitos.

A. Medidas generales

Se platica entre pareja el momento adecuado para el coito en relación con el ciclo ovulatorio de la mujer y la evitación de lubricantes espermicidas. En casos de exposición a sustancias tóxicas para las gónadas o factores relacionados con fármacos, debe suspenderse el fármaco agresor. Los pacientes con infecciones activas de las vías urinarias deben tratarse con un esquema antibiótico adecuado. Deben reforzarse los hábitos para un estilo de vida saludable, que incluyen dieta, ejercicio y evitación de gonadotoxinas (tabaco, exceso de alcohol y mariguana).

B. Varicocele

Se practica varicocelectomía al interrumpir el flujo sanguíneo retrógrado en las venas del cordón espermático. La ligadura quirúrgica, que se efectúa a través de una incisión subinguinal con la ayuda de un microscopio quirúrgico y ultrasonido Doppler, es la norma de referencia para el acceso por su tasa elevada de éxito y sus escasas complicaciones. La embolización venográfica percutánea de los varicoceles es factible, pero requiere exposición a la radiación y al medio de contraste intravenoso.

C. Tratamiento endocrino

El hipogonadismo hipogonadotrópico se corrige con gonadotropina coriónica humana (2 000 UI por vía IM tres veces por semana) una vez que se corrige cualquier enfermedad hipofisaria primaria. Si la concentración espermática no aumenta después de 12 meses, puede iniciarse tratamiento con FSH recombinante (150 unidades internacionales tres veces a la semana).

D. Tratamiento de la disfunción eyaculadora

Algunos pacientes con eyaculación retrógrada mejoran con agonistas adrenérgicos α (seudoefedrina, 60 mg VO cada 8 h) o imipramina (25 mg VO cada 8 h). Si el tratamiento médico fracasa, se debe recolectar orina posterior a la eyaculación para la inseminación intrauterina. La falta de eyaculación se trata con estimulación vibratoria o electroeyaculación en ciertos casos.

E. Obstrucción ductal

La obstrucción de los conductos eyaculadores se corrige por medio de la resección transuretral de los conductos en la uretra prostática. La obstrucción idiopática del epidídimo o el conducto deferente rara vez es corregible de forma quirúrgica. En casos de azoospermia obstructiva congénita (idiopática o por ausencia de los conductos deferentes), puede realizarse una recuperación espermática quirúrgica del testículo o el epidídimo, combinada con fecundación in vitro e inyección espermática intracitoplásmica. Cualquier espermatozoide que no sea eyaculado solo puede lograr la fecundación de un óvulo cuando se usan la fecundación in vitro y la inyección espermática intracitoplásmica. La obstrucción del conducto deferente después de la vasectomía puede tratarse con éxito mediante reversión microquirúrgica de la vasectomía o con recuperación espermática quirúrgica combinada con fecundación in vitro e inyección espermática intracitoplásmica.

F. Técnicas de reproducción asistida

Otras opciones para pacientes en los que fracasan las demás medidas para corregir la concentración, motilidad o función atenuadas de los espermatozoides son la inseminación intrauterina y la fecundación in vitro, con o sin inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI, intracytoplasmic sperm injection). La inseminación intrauterina debe realizarse solo cuando se observan cantidades suficientes de espermatozoides móviles en una muestra de eyaculado (por lo general, > 10 millones de espermatozoides móviles). Gracias a la ICSI, algunos pacientes azoospérmicos pueden iniciar un embarazo, puesto que se extraen por medio de operación los espermatozoides de los testículos, epidídimo o conductos deferentes.

• Parejas con infecundidad clínica o preocupación sobre la capacidad de la fecundidad.

• Varones con alteraciones genitales (criptorquidia, varicocele) o diagnósticos genéticos (fibrosis quística, síndrome de Klinefelter) que impiden la fecundidad natural.

• Varones en edad de reproducción que tienen un cáncer recién diagnosticado u otras enfermedades que exigen la administración de citotóxicos y que muestran interés en la conservación de su fecundidad.