22-15: Enfermedades glomerulares dentro del espectro nefrótico

• Sedimento blando en orina (células o cilindros celulares escasos, si es que aparecen).

• El síndrome nefrótico se caracteriza por lo siguiente:

  • –Proteinuria intensa (excreción urinaria de proteína > 3 g en 24 h).

  • –Hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/100 mL).

  • –Edema periférico.

  • –Hiperlipidemia.

  • –Cuerpos grasos ovales ocasionales en la orina.

En los adultos estadounidenses la causa más frecuente de enfermedad glomerular dentro del espectro nefrótico es la diabetes mellitus. Otras causas incluyen enfermedad con cambios mínimos, glomeruloesclerosis segmentaria focal (FSGS, focal segmental glomerulosclerosis), nefropatía membranosa y amiloidosis. Cualquiera de estas entidades puede manifestarse al inicio en el extremo menos intenso del espectro, con sedimento blando de la orina y proteinuria, o con el cuadro más grave del síndrome nefrótico. El nivel de creatinina sérica no siempre es anormal para la fecha del comienzo, según la intensidad, el carácter agudo o crónico de la enfermedad.

A. Síntomas y signos

Las personas con proteinuria dentro del espectro subnefrótico no manifiestan síntomas de nefropatía. En aquellos con el síndrome nefrótico, el edema periférico está presente y es más probable por la retención de sodio y por la baja presión oncótica plasmática inducida por la hipoalbuminemia. Puede surgir edema en regiones declive, como el extremo de extremidades inferiores, o puede ser generalizado, e incluir edema periorbitario. Se observan a veces disnea por edema pulmonar, derrames pleurales y disfunción diafragmática por líquido de ascitis.

B. Datos de laboratorio

1. Examen general de orina

La proteinuria se manifiesta como consecuencia del borramiento de los podocitos (prolongaciones podocíticas) y una alteración de la carga negativa de la membrana basal del glomérulo. La tira colorimétrica en orina constituye un instrumento satisfactorio de detección inicial de proteinuria; sin embargo, sólo detecta albúmina. La adición de ácido sulfosalicílico a la orina precipita las proteínas totales y permite la identificación posible de paraproteínas (y albúmina). La proporción entre proteínas/creatinina de orina obtenida en forma libre permite tener una aproximación razonable en gramos de proteína excretada al día; rara vez se necesita una muestra de orina de 24 horas para medir la excreción de proteínas.

En el estudio microscópico, el sedimento en orina presenta relativamente pocos elementos celulares o cilindros. Sin embargo, en caso de haber hiperlipidemia intensa, en la orina se identifican cuerpos grasos ovales. Su aspecto es de “racimos de uvas” en el microscopio óptico y de “cruces de Malta” con la luz polarizada.

2. Químicas sanguíneas

El síndrome nefrótico presenta hipoalbuminemia (< 3 g/100 mL [30 g/L]) e hipoproteinemia (< 6 g/100 mL [60 g/L]). La hiperlipidemia ocurre en > 50% de enfermos en la fase temprana del síndrome nefrótico y aumenta su frecuencia y empeora en su intensidad conforme se agrava el síndrome. La disminución de la presión oncótica desencadena una mayor producción de lípidos por el hígado (colesterol y apolipoproteína B). También disminuye la eliminación de lipoproteínas de muy baja densidad y así surge la hipertrigliceridemia. Es posible observar aceleración de la velocidad de eritrosedimentación como consecuencia de alteraciones en algunos componentes plasmáticos, como los incrementos de los niveles de fibrinógeno. Puede surgir deficiencia de vitamina D, de cinc y de cobre, por la pérdida de proteínas de fijación en la orina.

Los exámenes de laboratorio para determinar la causa subyacente pueden incluir concentraciones de complemento, electroforesis de proteínas en suero y orina, cadenas ligeras libres en suero, anticuerpos antinucleares, títulos de anticuerpos PLA₂R y pruebas serológicas para hepatitis viral.

3. Biopsia de riñón

Por lo general se realiza en adultos con síndrome nefrótico idiopático de comienzo reciente, en caso de sospechar una nefropatía primaria que exija tratamiento inmunodepresor. La disminución notable y a largo plazo de la filtración glomerular denota nefropatía irreversible, que disminuye la utilidad de la biopsia de riñón. En el caso de diabetes mellitus tipo 1 o 2 de tiempo atrás, rara vez se obtienen muestras de biopsia en casos de nefropatía proteinúrica, salvo que también aparezcan manifestaciones atípicas (como hematuria glomerular marcada o cilindros celulares), o exista otra razón para sospechar otra lesión renal.

A. Pérdida de proteínas

En pacientes con proteinuria subnefrótica o síndrome nefrótico leve, la restricción de proteínas de los alimentos puede ser útil para retrasar la evolución hasta la nefropatía (véase la sección de CKD). Si la proteinuria muy intensa (> 10 g/día) puede ocurrir desnutrición proteínica, y el consumo diario de estas sustancias debe reponer las pérdidas diarias de proteínas por la orina.

En diabéticos y no diabéticos, el tratamiento orientado a disminuir la proteinuria también puede hacer más lenta la evolución de la nefropatía. Los ARB y los inhibidores de ACE disminuyen la excreción urinaria de proteínas porque reducen la presión capilar glomerular y también poseen efectos antifibróticos. Dichos fármacos se pueden utilizar en personas con disminución de GFR, en la medida en que no aparezca hiperpotasemia importante (potasio > 5.2 a 5.5 meq/L), y si la creatinina sérica aumenta < 30% hay que vigilar con gran detenimiento a los pacientes, para evitar la lesión renal aguda y la hiperpotasemia. El tratamiento combinado de un ARB con un inhibidor de la ACE no se recomienda por el riesgo de lesión renal aguda e hiperpotasemia.

B. Edema

La restricción de sodio en la alimentación es esencial para tratar el edema; muchos pacientes necesitan también diuréticos. Los tiazídicos y los diuréticos con acción en asa de Henle se unen ávidamente a proteínas, y en consecuencia, la presencia de la hipoalbuminemia y la disminución de la filtración glomerular reducirán la llegada de los diuréticos al riñón, y las personas suelen necesitar dosis mayores. La combinación de diuréticos con acción en asa de Henle y tiazídicos potencia el efecto diurético y a veces se necesita en pacientes con retención de líquidos resistente al tratamiento.

C. Hiperlipidemia

La hipercolesterolemia y la hipertrigliceridemia surgen con las características que se describieron en apartados anteriores. Se recomienda modificar la dieta y hacer ejercicio; sin embargo, para la disminución eficaz del nivel de lípidos, por lo común se necesita farmacoterapia (cap. 28). A pesar de ello, la rabdomiólisis es más frecuente en personas con CKD que reciben gemfibrozil en combinación con estatínicos; la combinación de fenofibrato o niacina con un estatínico conlleva menor riesgo.

D. Estados de hipercoagulabilidad

Las personas con albúmina sérica < 2 g/100 mL pueden mostrar hipercoagulabilidad. Los sujetos nefróticos pierden por la orina antitrombina y proteínas C y S, y muestran un incremento de la activación plaquetaria. Estos pacientes están predispuestos a presentar trombosis de vena renal, embolia pulmonar y otros tromboémbolos venosos, particularmente en la nefropatía membranosa. El uso de anticoagulantes a base de warfarina está justificado por al menos tres a seis meses en individuos con manifestaciones de trombosis en cualquier sitio del cuerpo. Los pacientes con trombosis de vena renal, embolia pulmonar o tromboémbolos repetitivos necesitan anticoagulantes por tiempo indefinido. Después del primer episodio de coagulación, el síndrome nefrótico en evolución conlleva el riesgo de reaparición de la trombosis, y hay que pensar en continuar los anticoagulantes hasta que muestre resolución dicho síndrome.

Se refiere de inmediato a un nefrólogo a todo paciente con síndrome nefrótico, para analizar el tratamiento volumétrico y de la presión arterial, valorar para decidir la biopsia de tejido renal y tratar la enfermedad subyacente. La proteinuria > 1 g/día sin el síndrome nefrótico también justifica la referencia con el nefrólogo, aunque con menor urgencia.

Los pacientes con edema resistente al tratamiento ambulatorio o con un deterioro rápido de la función renal que pueden necesitar intervenciones intrahospitalarias, deben hospitalizarse.