22-18: Nefropatía membranosa

La presencia de concentraciones elevadas de anticuerpos PL2R circulantes, que se consideran diagnósticos para nefropatía membranosa idiopática, puede eliminar la necesidad de biopsia renal.

• Grados variables de proteinuria.

• Es la causa más común del síndrome nefrótico primario en adultos.

• Se acompaña de coagulopatía, como el caso de trombosis de vena renal, si está presente el síndrome nefrótico.

• En la biopsia de riñón se advierte el perfil de “agujas y domo” por depósitos subepiteliales.

• Entre las causas secundarias, en particular están la infección por virus de hepatitis B y los carcinomas.

La nefropatía membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrótico primario en adultos, y por lo regular se manifiesta entre el quinto y el sexto decenios de la vida. Es una enfermedad mediada por mecanismos inmunitarios y se caracteriza por depósito de complejos inmunitarios en la zona subepitelial de la pared en los capilares glomerulares. En 70% a 80% de los pacientes, el antígeno en la forma primaria de la enfermedad al parecer es un receptor de fosfolipasa A₂ (PLA₂R, phospholipase A₂ receptor) en el podocito. La enfermedad secundaria se asocia con infecciones, como hepatitis B y C, endocarditis y sífilis; con carcinomas subyacentes (algunos de estos casos pueden implicar una respuesta autoinmunitaria contra el dominio de trombospondina tipo 1 expresada por los podocitos que contiene 7A [THSD7A, thrombospondin type-1 domain-containing 7A]), enfermedades autoinmunitarias como SLE, colagenopatías mixtas y tiroiditis y ciertos fármacos como NSAID y captopril. La evolución del trastorno es variable y cerca de 50% de los enfermos evolucionará hasta llegar a ESRD, en un lapso de tres a 10 años. Los resultados más insatisfactorios se observan en caso de fibrosis tubulointersticial concomitante, género masculino, mayor nivel de creatinina sérica, hipertensión y proteinuria intensa (> 10 g/d).

Los pacientes con nefropatía membranosa y síndrome nefrótico se encuentran en mayor riesgo de presentar el estado de hipercoagulabilidad que las que tienen nefrosis de otras causas; en tales enfermos se advierte una predisposición particular a la trombosis de venas renales.

A. Síntomas y signos

Los pacientes pueden estar asintomáticos o mostrar edema u orina espumosa. Un signo inicial puede ser la trombosis venosa, como ocurre en el caso de la trombosis venosa profunda espontánea. En la nefropatía membranosa secundaria, a veces hay síntomas o signos de una infección o una neoplasia ocultas (en particular cáncer de pulmones, estómago, mama y colon).

B. Datos de laboratorio

La hipoalbuminemia y la hiperlipidemia son hallazgos característicos de laboratorio en el síndrome nefrótico. Se investigan causas secundarias, y en ese sentido se incluyen estudios serológicos en busca de SLE, sífilis, hepatitis virales y detección sistemática de cáncer, adecuada a la edad y al riesgo del enfermo. Las concentraciones elevadas de anticuerpos circulantes contra PLA₂R se consideran ahora como diagnósticos para la nefropatía membranosa idiopática y la presencia de éstos puede eliminar la necesidad de una biopsia renal; además, se pueden vigilar los títulos durante el tratamiento. En la microscopia óptica se advierte engrosamiento de la pared capilar, sin cambios inflamatorios ni proliferación celular (eFig. 22–15); en la tinción con metenamina argéntica surge una imagen de “espiga y cúpula”, por las proyecciones del exceso de la membrana basal glomerular entre los depósitos subepiteliales (eFig. 22–16). Por inmunofluorescencia se advierte captación de IgG y C3 en las asas capilares (eFig. 22–17). En la microscopia electrónica se identifica un perfil discontinuo de depósitos densos a lo largo de la superficie subepitelial de la membrana basal.

Antes de iniciar el tratamiento se deben descartar causas subyacentes. El tratamiento de la enfermedad idiopática/primaria depende del riesgo de evolución de la nefropatía. Cerca de 30% de los pacientes muestran como cuadro inicial proteinuria subnefrótica (< 3 g/d), y muchos tienen un buen pronóstico con medidas conservadoras que incluyen el tratamiento antiproteinúrico con ARB o con un inhibidor de ACE, si la presión arterial es > 125/75 mmHg. Puede surgir remisión espontánea incluso en pacientes con proteinuria intensa (cerca de 30% de los casos). Por esa razón, el uso de inmunodepresores debe limitarse a pacientes con mayor riesgo de evolución y que tienen función renal recuperable. En pacientes con síndrome nefrótico a pesar de seis meses de medidas conservadoras y creatinina sérica < 3.0 mg/100 mL (265 mcmol/L), se puede elegir tratamiento con rituximab o con corticoesteorides y ciclofosfamida durante seis meses. También se puede analizar el uso de inhibidores de calcineurina con corticoesteroides o sin ellos. Para la remisión puede ser necesario que transcurran seis meses. Los pacientes con nefropatía membranosa primaria son elegibles para el trasplante.