22-23: Enfermedades tubulointersticiales crónicas

• El tamaño de los riñones es pequeño y muestra contracción.

• Menor capacidad de concentración de orina.

• Acidosis metabólica hiperclorémica.

• Disminución de la GFR.

La uropatía obstructiva por obstrucción prolongada o recurrente de las vías urinarias constituye la causa más frecuente de enfermedad tubulointersticial crónica. Las causas principales son la enfermedad de próstata; el cálculo ureteral en un solo riñón funcional; los cálculos en ambos uréteres; el carcinoma del cuello uterino, el colon o la vejiga, y tumores o fibrosis retroperitoneales.

La nefropatía por reflujo del reflujo vesicoureteral es predominantemente un trastorno de niños y ocurre con el desplazamiento retrógrado de la orina de la vejiga a los riñones durante la micción. Ocupa el segundo lugar como causa de enfermedad tubulointersticial crónica y es consecuencia de la insuficiencia del esfínter vesicoureteral. La orina extravasada pasa al plano intersticial y surge una reacción inflamatoria y con ella fibrosis. La respuesta inflamatoria proviene de la acción de bacterias o de los componentes normales de la orina.

Por lo general, la nefropatía por analgésicos se observa en pacientes que ingieren grandes cantidades de analgésicos. Los fármacos que pueden ser lesivos son fenacetina, paracetamol, ácido acetilsalicílico y NSAID, y el acetaminofeno como posible fármaco dañino, aunque sin una certeza absoluta. Se considera que para que surja insuficiencia renal se necesita que el paciente consuma al menos 1 g/día de estos analgésicos durante tres años. Muchos pacientes subestiman en gran medida su consumo de analgésicos. El trastorno se observa más a menudo en personas que utilizan los analgésicos contra cefaleas crónicas, mialgias y artritis. El sexo femenino, la edad avanzada y la desnutrición son factores de riesgo para la nefropatía por analgésicos. En el estudio histopatológico se identifican inflamación tubulointersticial y necrosis papilar. Las concentraciones de algunos analgésicos en el extremo de la papila y la zona interna de la médula son 10 veces mayores que en la corteza renal. La fenacetina, causa frecuente del trastorno y que en la actualidad se consigue con dificultad en Estados Unidos, se metaboliza en las papilas por la vía de la hidroperoxidasa de prostaglandina hasta la formación de productos intermedios reactivos, que se unen en forma covalente a las macromoléculas de las células intersticiales y causan su necrosis. El ácido acetilsalicílico y otros NSAID ocasionan daño por su metabolismo a productos intermediarios activos que pueden ocasionar necrosis celular; estos fármacos también disminuyen el flujo sanguíneo a la médula renal (por inhibición de la síntesis de prostaglandina) y disminuyen los niveles de glutation que son necesarios para destoxificar.

En Estados Unidos, en la actualidad se observa con poca frecuencia el contacto ambiental con metales pesados (como plomo, cadmio, mercurio y bismuto), pero pueden originar enfermedad tubulointersticial. Las personas en riesgo de padecer esa enfermedad inducida por plomo son las que están expuestas en su trabajo (como los soldadores que manipulan pintura con base de plomo) y quienes beben alcohol destilado en radiadores de automóviles (consumidores de whisky ilegal o “Moonshine”). El glomérulo en el riñón filtra el plomo y es transportado por los túbulos contorneados proximales en donde se acumula y daña las células. Las arteriolas fibróticas y las cicatrices corticales también ocasionan daño renal. La disfunción tubular proximal por contacto con cadmio origina hipercalciuria y nefrolitiasis.

Una causa importante de ESRD es una forma de enfermedad tubulointersticial crónica que afecta de forma desproporcionada a trabajadores agrícolas masculinos en Centroamérica. Aunque todavía se desconoce la fisiopatología exacta, se aplica el término nefropatía mesoamericana para reflejar la región geográfica en la que se produce esta enfermedad. Los individuos afectados tienden a tener entre 30 y 50 años, no sufren diabetes, hipertensión u otras causas de enfermedad renal, trabajan con altas temperaturas, en particular en campos de caña de azúcar o algodón y por lo tanto son susceptibles a la deshidratación.

A. Generales

La poliuria es común porque el daño tubular lleva a la diabetes insípida nefrógena, posiblemente por insensibilidad a la vasopresina. También puede aparecer reducción volumétrica como consecuencia de un defecto de pérdida salina en algunos individuos.

Los pacientes pueden mostrar hiperpotasemia, porque la GFR es menor y los túbulos distales se tornan resistentes a la aldosterona. La acidosis tubular renal hiperclorémica es característica de un componente de la acidosis tubular renal de tipos 4 o 1. Con menor frecuencia surge acidosis tubular renal proximal (tipo 2) por daño directo al túbulo proximal. Son tres las causas de la acidosis de este tipo: 1) disminución de la producción de amoníaco; 2) incapacidad para acidificar los túbulos distales y 3) pérdida de bicarbonato en el túbulo proximal. Los datos del examen general de orina son inespecíficos, a diferencia del cuadro observado en la nefritis intersticial aguda; se identifican unas cuantas células y suele haber muy diversos cilindros céreos. En forma típica, la proteinuria es < 2 g/día (proveniente de la incapacidad del túbulo proximal para la resorción de proteínas libremente filtrables).

B. Específicas

1. Uropatía obstructiva

En la obstrucción parcial, los pacientes pueden presentar poliuria (por daño tubular) u oliguria (por disminución de la GFR). Por lo común se identifica azoemia e hipertensión (por disminución de la producción de renina-angiotensina). Son útiles los datos de las exploraciones abdominal, rectal y genitourinaria. En los análisis de orina se pueden identificar hematuria, piuria y bacteriuria, pero son cuadros comúnmente benignos. Por medio de ecografía abdominal se pueden detectar masas anormales, hidrouréter e hidronefrosis. La CT y la MRI proporcionan información más detallada y son estudios que se pueden considerar si la sospecha clínica permanece a pesar de una ecografía normal.

2. Reflujo vesicoureteral

En forma típica, el reflujo vesicoureteral se diagnostica en niños de corta edad con el antecedente de infecciones repetitivas de vías urinarias. También se puede desarrollar después del trasplante renal. Esta entidad se puede detectar antes del nacimiento a través de la ecografía fetal de detección o después del nacimiento por cistouretrografía miccional. Con menor frecuencia el reflujo no se diagnostica hasta la adolescencia o primeros años de la vida adulta, cuando surgen hipertensión y proteinuria intensa, que son trastornos poco comunes en muchas de las enfermedades tubulares. En este momento, la ecografía renal o la IVP pueden detectar cicatrices en los riñones e hidronefrosis (eFig. 22–2). La IVP está relativamente contraindicada en personas con disfunción renal que están expuestas a un mayor riesgo de nefropatía por material de contraste. Aunque no suele ser necesario, las biopsias renales de pacientes con reflujo vesicoureteral suelen mostrar cicatrización inespecífica del tubulointersticio y de los glomérulos. Gran parte de la lesión se produce antes de los cinco años de vida, pero continúa el deterioro progresivo hasta llegar a ESRD como resultado de los primeros daños en dichos órganos.

3. Analgésicos

Algunos analgésicos pueden causar hematuria, ligera proteinuria, poliuria (por daño tubular), anemia (por hemorragia de tubo digestivo o deficiencia de eritropoyetina) y piuria estéril. Como consecuencia de la necrosis papilar, en la orina se identifican papilas esfaceladas. Puede ser útil la IVP para detectar los signos anteriores (el material de contraste llenará el área de papilas esfaceladas y así se generará un signo de “sombra en anillo” en el extremo de la papila). Sin embargo, rara vez se utiliza IVP en personas con disfunción renal importante, ante la necesidad del material de contraste y el daño renal agudo acompañante.

4. Metales pesados

El daño a la porción proximal del túbulo por exposición al plomo puede causar disminución de la secreción de ácido úrico y resultar en hiperuricemia y gota saturnina. Los pacientes suelen ser hipertensos. El diagnóstico se confirma con mayor certidumbre con un método de quelación con ácido etilendiaminotetraacético (edetato disódico cálcico) (EDTA, calcium disodium edetate). La excreción > 600 mg de plomo en orina de 24 h después de la ingestión de 1 g de EDTA denota contacto excesivo con plomo. La disfunción del túbulo proximal por cadmio originará hipercalciuria y nefrolitiasis.

5. Nefropatía mesoamericana

Además de la proteinuria de baja intensidad, se identifican de manera consistente hiperuricemia e hipopotasemia (pero no de forma invariable) entre los individuos afectados. En la biopsia renal, la lesión tubulointersticial crónica puede acompañarse de áreas de isquemia glomerular a pesar de cambios vasculares muy leves.

El tratamiento depende en primer lugar de la identificación del cuadro patológico que originó la insuficiencia renal. El grado de fibrosis intersticial que ha surgido ayuda a anticipar la recuperación de la función renal. Una vez que surgen signos de pérdida del parénquima (riñones contraídos y pequeños o fibrosis intersticial en la biopsia), es poco lo que se puede hacer para impedir la progresión a ESRD. En este caso, el manejo es con medidas médicas. En caso de disfunción tubular se necesita restricción de potasio y fósforo y complementos de sodio, calcio o bicarbonato.

Si ocurrió hidronefrosis, la obstrucción debe eliminarse cuanto antes, ya que si se prolonga, producirá daño tubular adicional, en especial en la porción distal de la nefrona y puede ser irreversible a pesar de la eliminación de la obstrucción. La corrección quirúrgica del reflujo o las medidas médicas con antibióticos no impedirán el deterioro hasta ESRD, una vez que se produjeron cicatrices en los riñones.

En pacientes en quienes se sospecha nefropatía saturnina, es necesario continuar el tratamiento con EDTA si no hay signos de lesión renal irreversible (como cicatrización o pequeñez de los riñones). Es necesario evitar la exposición ininterrumpida.

El tratamiento de la nefropatía por analgésicos obliga a interrumpirlos. Si no ha surgido fibrosis intersticial importante puede haber estabilización o mejoría de la función renal. Asegurar la reposición volumétrica durante el contacto con los analgésicos también puede brindar algunos efectos beneficiosos.

A los pacientes con nefropatía mesoamericana se les debe recomendar que se hidraten en forma adecuada y, si es posible, reducir la exposición al calor. Los NSAID deben evitarse a causa de sus efectos hemodinámicos (reducción del flujo sanguíneo renal y de la filtración glomerular), que pueden exacerbar la lesión renal en estados de pérdida de volumen y climas cálidos.

• Es importante referir con el nefrólogo a todo paciente en la etapa 3 a 5 de nefropatías crónicas, si se sospechan enfermedades tubulointersticiales. También puede ser necesario referir a ciertos pacientes en etapas 1 a 2 de CKD.

• Es importante referir con un urólogo a los pacientes con anomalías urológicas.