29-03: Desnutrición proteínico-energética

• Disminución en el consumo de calorías o proteína, aumento en la pérdida de nutrientes, o incremento en las necesidades nutrimentales.

• Kwashiorkor: causado por deficiencia de proteína.

• Marasmo: causado por la deficiencia combinada de proteína y calorías.

• La pérdida de proteínas se relaciona con la pérdida de peso: una pérdida de 35% a 40% del peso corporal pone en riesgo al paciente y se puede considerar casi siempre es letal.

La desnutrición calórico-proteínica es resultado de la deficiencia absoluta o relativa de aporte calórico y proteínas. Puede ser primaria, causada por consumo insuficiente de alimentos, o secundaria, como resultado de otra enfermedad. En la mayor parte de los países en desarrollo, la desnutrición calórico-proteínica primaria se mantiene entre los principales problemas de salud. Este trastorno se ha descrito como dos síndromes distintos. El kwashiorkor, causado por deficiencia de proteínas en presencia de aporte calórico adecuado, se observa por lo general en lactantes que son destetados cuando la madre tiene otro hijo, en regiones en las que los alimentos con proteínas son insuficientes. El marasmo se debe a deficiencia combinada de proteínas y calorías, y se observa más a menudo en lugares donde no se dispone de alimentos suficientes.

En los países industrializados, la desnutrición calórico-proteínica suele ser secundaria a otras enfermedades. La desnutrición calórico-proteínica secundaria similar a kwashiorkor ocurre sobre todo en relación con enfermedades hipermetabólicas agudas, como traumatismos, quemaduras y septicemia. La desnutrición calórico-proteínica secundaria marasmática casi siempre es efecto de trastornos crónicos, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, chronic obstructive pulmonary disease), insuficiencia cardiaca congestiva, cáncer o sida. Se calcula que estos dos síndromes se presentan por lo menos en 20% de los pacientes hospitalizados. Una cantidad mucho mayor de pacientes tiene factores de riesgo que podrían derivar en estos síndromes. En ambas situaciones, la desnutrición calórico-proteínica se debe a la disminución en el consumo de calorías y proteínas, el aumento de las pérdidas de nutrientes causados por la enfermedad subyacente. Por ejemplo, la disminución del consumo de energía por vía oral puede ser consecuencia de deficiencias dentales o diversos trastornos digestivos. El aumento de las pérdidas de nutrientes puede deberse a absorción deficiente, diarrea, y glucosuria. En casos de fiebre, cirugía, neoplasia y quemaduras se incrementan las necesidades nutrimentales.

La desnutrición proteínico-calórica afecta todos los órganos y sistemas. Los resultados más evidentes son la pérdida de peso corporal, la pérdida de los depósitos adiposos y también de la masa de músculo estriado. La disminución de 5% a 10% del peso por lo común es tolerada sin pérdida de la función fisiológica pero si aumenta a 35% a 40% del peso, por lo común culmina en la muerte. La pérdida de proteínas del músculo estriado y órganos internos casi siempre guarda proporción con el adelgazamiento. La masa proteínica se pierde del hígado, tubo digestivo, riñones y corazón.

Conforme evoluciona la desnutrición proteínico-calórica surge la disfunción de órganos. Disminuye la síntesis de proteínas séricas en el hígado y hay menores niveles de proteínas circulantes. Disminuyen el gasto y la contractilidad cardiaca y en el electrocardiograma (ECG) se puede observar disminución del voltaje y desplazamiento del eje eléctrico hacia la derecha. En la necropsia de personas que fallecen por desnutrición profunda se observa atrofia de miofibrillas y edema intersticial del corazón.

La función respiratoria se ve afectada principalmente por la debilidad y la atrofia de los músculos de la respiración. Hay disminución de la capacidad vital y del volumen ventilatorio, y el mecanismo de eliminación y limpieza mucociliar es anormal. Hay afectación del tubo digestivo por la atrofia de la mucosa y por la pérdida de las vellosidades de intestino delgado, y como consecuencia, la absorción es deficiente. También se observan deficiencia de disacaridasa en el intestino e insuficiencia pancreática poco intensa.

Los cambios en la función inmunitaria están entre las alteraciones más importantes en la desnutrición proteinico calórica. Hay merma en el número y la función de linfocitos T. Los cambios en la función de linfocitos B son más variables. Se observa deterioro de la actividad del complemento, de la función de granulocitos y de las barreras anatómicas contra las infecciones, y es lenta la cicatrización de heridas e incisiones.

Las manifestaciones clínicas de la desnutrición calórico-proteínica son variables, éstas pueden ir desde un pequeño retraso en el crecimiento y pérdida de peso hasta varios síndromes clínicos muy variados (eCuadro 29–7). En los países en vías de desarrollo, los niños manifiestan marasmo y kwashiorkor. En países industrializados, las manifestaciones clínicas de desnutrición proteínico-calórica secundaria suelen verse afectadas por el estado nutricional del paciente antes del proceso patológico, de la propia enfermedad que ocasione deficiencia calórica y proteínica y del grado de la deficiencia.

En la desnutrición calórico-proteínica secundaria a marasmo, la mayoría de los pacientes presenta desgaste progresivo que inicia con pérdida de peso y continúa hasta caquexia más acentuada. En la forma más grave de este trastorno desaparece la mayor parte de las reservas corporales de grasa y la masa muscular disminuye, lo que resulta más notorio en los músculos interóseos y el músculo temporal. Los estudios de laboratorio pueden tener resultados inciertos; por ejemplo, es posible que la albúmina sérica sea normal o sólo un poco baja, pero rara vez disminuye a menos de 2.8 g/100 mL (< 28 g/L). En cambio, por la rapidez de su inicio, la desnutrición calórico-proteínica secundaria similar a kwashiorkor puede desarrollarse en individuos con grasa subcutánea y masa muscular normales o, si el paciente es obeso, en personas con exceso de grasa y músculo. Sin embargo, la concentración sérica de proteínas disminuye y la albúmina a menudo es menor de 2.8 g/100 mL (< 28 g/L). Puede haber edema postural, ascitis o anasarca. Al igual que en la desnutrición calórico-proteínica primaria, en ocasiones aparecen combinaciones de síndromes similares a marasmo y a kwashiorkor al mismo tiempo, casi siempre en sujetos con una enfermedad crónica progresiva que padecen algún trastorno agudo agregado.

El tratamiento de la desnutrición calórico-proteínica grave es un proceso lento que requiere mucha atención. Los esfuerzos iniciales deben centrarse en la corrección de las alteraciones de los líquidos y los electrólitos, así como en las infecciones. Un aspecto de particular interés son las deficiencias de potasio, magnesio y calcio, y el desequilibrio acidobásico. La segunda fase del tratamiento consiste en la restitución de proteínas, calorías y micronutrimentos; se inicia con cantidades moderadas de proteínas y calorías calculadas de acuerdo al peso actual del paciente. Los adultos reciben 1 g/kg de proteínas y 30 kcal/kg de peso. Es obligatoria la administración concomitante de vitaminas y minerales. Pueden utilizarse las vías entérica o parenteral, aunque siempre es preferible la primera. Al principio se evita la administración entérica de grasa y lactosa. Los individuos con desnutrición calórico-proteínica menos grave pueden recibir calorías y proteínas al mismo tiempo que se corrigen las alteraciones de líquidos y electrólitos. En el tratamiento inicial se recomiendan cantidades similares de proteínas y calorías.

Los pacientes tratados por desnutrición calórico-proteínica requieren monitorización rigurosa. En los adultos, las calorías y proteínas se incrementan según se toleren, hasta 1.5 g/kg de proteínas por día y 40 kcal/kg de calorías al día.

Los pacientes que se realimentan demasiado rápido podrían desarrollar varias secuelas clínicas adversas. Durante la realimentación, el potasio, magnesio, fósforo y glucosa circulantes se desplazan al interior de las células y esto puede reducir las concentraciones séricas de los mismos. La realimentación con la administración de agua y sodio con carbohidratos puede causar insuficiencia cardiaca congestiva en personas con función cardiaca disminuida. La realimentación enteral puede causar malabsorción y diarrea por las alteraciones en el tubo digestivo.

El edema por realimentación es un trastorno benigno que debe diferenciarse de la insuficiencia cardiaca congestiva. Las alteraciones en la reabsorción renal de sodio y la integridad deficiente de los vasos sanguíneos y de la piel permiten el desarrollo de edema postural sin otros signos de cardiopatía. El tratamiento consiste en tranquilizar al paciente, elevar la región edematosa y restringir el sodio en forma moderada. En estos casos los diuréticos casi siempre son ineficaces, ya que pueden agravar las deficiencias de electrólitos y no deben ser utilizados.

Para evitar y detectar pronto la desnutrición calórico-proteínica en los pacientes hospitalizados, es indispensable conocer sus factores de riesgo, así como los signos y síntomas iniciales. Los enfermos con riesgo requieren una valoración formal del estado nutricional y observación estricta del consumo dietético, peso corporal y las necesidades nutricionales durante su hospitalización.