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Para elegir el tipo de apoyo nutricional más apropiado es indispensable tener en cuenta el funcionamiento digestivo, el tiempo esperado de este apoyo y las posibilidades de que el método cubra las necesidades nutricionales del paciente. El método elegido debe cubrir dichas necesidades con el menor riesgo y el costo más bajo posibles. Por lo general, la alimentación enteral es más segura y menos costosa, y ofrece ventajas fisiológicas significativas. En la figura 29–1 se presenta un algoritmo para la selección del apoyo nutricional más apropiado.
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Antes de iniciar la nutrición entérica especializada, se debe intentar complementar la ingestión alimentaria. A menudo se intensifica la ingestión oral poniendo atención en las preferencias del paciente, programando los horarios de las comidas, los procedimientos diagnósticos y la administración de medicamentos, y ofreciendo los alimentos que la familia y los amigos llevan al hospital. Los pacientes que no están en condiciones de comer lo suficiente en los horarios regulares de comida para cubrir sus necesidades nutricionales pueden recibir complementos orales en forma de bocadillos o para remplazar bebidas con poco contenido de calorías. Hay complementos orales con distinta composición nutricional que permiten individualizar la dieta según las necesidades clínicas específicas. Pueden modificarse el contenido de fibra y lactosa, la densidad calórica, las concentraciones de proteínas, perfiles de aminoácidos, vitamina K y calcio según las necesidades.
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Los pacientes que no pueden tomar los nutrientes orales suficientes, que conservan la función digestiva y cumplen los criterios para recibir apoyo nutricional son elegibles para nutrición artificial líquida (alimentación por sonda). Se colocan sondas para alimentación, de pequeño calibre, por la nariz hasta el estómago, el duodeno o yeyuno. Los pacientes que pueden sentarse en la cama pueden proteger sus vías respiratorias y pueden ser alimentados a través del estómago. Por el incremento en el riesgo de broncoaspiración, los pacientes que no pueden proteger de manera adecuada sus vías respiratorias deben recibir alimentación nasoduodenal (aunque, como se menciona más adelante, esto podría no evitar todos los casos de broncoaspiración, en particular si existe insuficiencia pilórica). En general, es factible pasar la sonda de alimentación al duodeno si se deja una extensión adicional de ésta en el estómago y se coloca al paciente en decúbito lateral derecho. Puede administrarse metoclopramida, 10 mg por vía IV, 20 min antes de la colocación y después se continúa cada 6 h para facilitar el paso por el píloro. Algunos individuos requieren guía fluoroscópica o endoscópica para insertar la sonda distal al píloro. La colocación de sondas nasogástricas, en especial las nasoduodenales, debe confirmarse con una radiografía antes de aplicar las soluciones de alimentación.
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Las sondas de alimentación también pueden colocarse de manera directa en el tubo digestivo con enterostomías por sonda. La mayor parte de las enterostomías por sonda se instala en pacientes que requieren apoyo con nutrición entérica por periodos prolongados. La gastrostomía tiene la ventaja de permitir la alimentación en bolo, mientras que la yeyunostomía requiere infusión continua. Al igual que la alimentación nasogástrica, la gastrostomía debe utilizarse sólo en pacientes con riesgo bajo de aspiración. También puede instalarse por vía percutánea con ayuda endoscópica. Luego, esta sonda se hace avanzar hacia el yeyuno. Las enterostomías por sonda también pueden instalarse en un procedimiento quirúrgico o por radiología intervencionista.
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Las personas que necesitan apoyo nutricional, pero que no tienen función digestiva, deben recibir apoyo nutricional parenteral. La mayoría de los pacientes recibe alimentación parenteral por una vena central, por lo general la subclavia. Las venas periféricas pueden utilizarse en algunos casos, pero es muy raro que se toleren más de unas cuantas semanas por la osmolalidad elevada de las soluciones parenterales.
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El apoyo nutricional por vena periférica se utiliza con mayor frecuencia en pacientes sin función digestiva y que requieren apoyo inmediato, pero cuyo estado clínico se espera que mejore en una a dos semanas, lo que permitirá la alimentación enteral. Este tipo de apoyo nutricional se administra por catéteres intravenosos estándar. Las soluciones siempre deben incluir lípidos y glucosa combinados con aminoácidos para aportar una cantidad adecuada de calorías no proteínicas. Los efectos adversos graves no son frecuentes, pero hay mayor incidencia de flebitis e infiltración del catéter intravenoso.
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El apoyo nutricional por vena central se administra mediante catéteres intravenosos colocados por vía percutánea con técnica aséptica. La colocación apropiada en la vena cava superior se documenta con una radiografía antes de aplicar la solución. Los catéteres deben recibir mantenimiento cuidadoso por parte del personal de enfermería experimentado y utilizarse sólo para apoyo nutricional a fin de prevenir infección y otras complicaciones relacionadas con el catéter.