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Las indicaciones precisas para el apoyo nutricional son motivo de controversia. Los autores coinciden en que el apoyo nutricional está indicado en por lo menos cuatro grupos de pacientes adultos: 1) síndromes de insuficiencia intestinal; 2) estados hipercatabólicos prolongados graves (p. ej., por quemaduras extensas, traumatismo múltiple, ventilación mecánica); 3) reposo intestinal terapéutico prolongado, y 4) desnutrición calórico-proteínica grave con una enfermedad tratable con pérdida sostenida de 10% del peso corporal a los seis meses o 20% de peso corporal a un año.
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Ha sido difícil comprobar la eficacia del apoyo nutricional en el tratamiento de la mayor parte de las demás enfermedades. En tales situaciones no ha sido posible mostrar una ventaja clara del tratamiento con apoyo nutricional respecto del tratamiento sin dicho apoyo.
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La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publicó recomendaciones para el uso racional del apoyo nutricional. Éstas destacan la necesidad de individualizar la decisión de iniciar el apoyo nutricional después de comparar los riesgos y costos con los beneficios en cada paciente. También refuerzan la necesidad de identificar a los enfermos desnutridos de alto riesgo mediante valoración nutricional.
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MÉTODOS DE APOYO NUTRICIONAL
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Para elegir el tipo de apoyo nutricional más apropiado es indispensable tener en cuenta el funcionamiento digestivo, el tiempo esperado de este apoyo y las posibilidades de que el método cubra las necesidades nutricionales del paciente. El método elegido debe cubrir dichas necesidades con el menor riesgo y el costo más bajo posibles. Por lo general, la alimentación enteral es más segura y menos costosa, y ofrece ventajas fisiológicas significativas. En la figura 29–1 se presenta un algoritmo para la selección del apoyo nutricional más apropiado.
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Antes de iniciar la nutrición entérica especializada, se debe intentar complementar la ingestión alimentaria. A menudo se intensifica la ingestión oral poniendo atención en las preferencias del paciente, programando los horarios de las comidas, los procedimientos diagnósticos y la administración de medicamentos, y ofreciendo los alimentos que la familia y los amigos llevan al hospital. Los pacientes que no están en condiciones de comer lo suficiente en los horarios regulares de comida para cubrir sus necesidades nutricionales pueden recibir complementos orales en forma de bocadillos o para remplazar bebidas con poco contenido de calorías. Hay complementos orales con distinta composición nutricional que permiten individualizar la dieta según las necesidades clínicas específicas. Pueden modificarse el contenido de fibra y lactosa, la densidad calórica, las concentraciones de proteínas, perfiles de aminoácidos, vitamina K y calcio según las necesidades.
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Los pacientes que no pueden tomar los nutrientes orales suficientes, que conservan la función digestiva y cumplen los criterios para recibir apoyo nutricional son elegibles para nutrición artificial líquida (alimentación por sonda). Se colocan sondas para ...