24-02: Dolor facial

Generalidades

La neuralgia del trigémino (“tic doloroso”) es más frecuente en la edad madura y la avanzada. Afecta a las mujeres con mayor frecuencia. El dolor puede originarse de una arteria o una vena anormal que comprime el nervio trigémino.

Manifestaciones clínicas

Hay episodios momentáneos de dolor facial lancinante súbito que muchas veces se origina cerca de un lado de la boca y se irradia a oído, ojo o narina del mismo lado. El dolor puede desencadenarse por factores como el tacto, el movimiento, las corrientes de aire y la alimentación. De hecho, para disminuir la probabilidad de desencadenar más episodios, muchos pacientes tratan de sujetarse la cara mientras hablan. Puede existir remisiones espontáneas durante varios meses o más. Sin embargo, a medida que el trastorno progresa los episodios dolorosos se vuelven más habituales, las remisiones son más cortas, menos frecuentes y es probable que persista un dolor sordo entre los episodios de dolor punzante. Los síntomas se limitan a la distribución del nervio trigémino (casi siempre la segunda o la tercera rama), sólo en un lado.

Diagnóstico diferencial

Los rasgos característicos del dolor en la neuralgia del trigémino casi siempre la distinguen de otras causas de dolor facial. La exploración neurológica no muestra anomalías, salvo en unos cuantos pacientes en los que la neuralgia del trigémino es síntoma de alguna lesión subyacente, como esclerosis múltiple o una neoplasia en el tronco encefálico, en cuyo caso las manifestaciones clínicas dependen de la naturaleza y el sitio de la lesión. Debe sospecharse esclerosis múltiple en pacientes < 40 años de edad con síntomas de neuralgia del trigémino, incluso en ausencia de otras manifestaciones neurológicas. Los síntomas bilaterales también son indicación para investigación adicional. Es necesario solicitar una MRI encefálica sólo cuando se sospeche una causa secundaria; suele ser normal en la neuralgia clásica del trigémino.

Tratamiento

Los fármacos más útiles en estos casos son la oxcarbazepina (aunque no está aprobada por la Food and Drug Administration [FDA] para esta indicación) o carbamazepina, con vigilancia en serie de la biometría hemática y pruebas de función hepática. Si estos fármacos no tienen efecto o la persona no los tolera, debe intentarse el difenilhidantoinato. (Las dosis y los efectos secundarios se muestran en el cuadro 24–2.) También pueden ser útiles el baclofén (10 a 20 mg VO, tres o cuatro veces al día); el topiramato (50 mg VO, dos veces al día) o la lamotrigina (400 mg VO al día), solos o en combinación con algunos de los otros fármacos mencionados. La gabapentina también alivia el dolor, de manera particular en pacientes insensibles a los fármacos corrientes y en pacientes con esclerosis múltiple. Con base en la respuesta y la tolerancia, se administran incluso 3 600 mg al día por VO, en fracciones.

Para la neuralgia resistente al tratamiento, hay varias opciones de tratamiento quirúrgico disponibles que proporcionan alivio inicial del dolor en al menos 80% de los pacientes. La descompresión quirúrgica microvascular con separación del vaso anómalo (por lo general no visible en la CT, MRI o arteriogramas) de la raíz nerviosa produce alivio a largo plazo de los síntomas en casi 75% de los pacientes. Tres técnicas menos invasivas se basan en la destrucción de las fibras nociceptivas del nervio trigémino, que causan pérdida sensitiva además del alivio de los síntomas en casi 50% de los pacientes: 1) la rizotomía por radiofrecuencia produce alivio del dolor a largo plazo en 60% de los pacientes, 2) la compresión percutánea con globo del ganglio trigémino en el 67% de los casos y 3) la radiocirugía estereotáctica en la raíz del nervio trigémino en 45% de los casos. En pacientes de edad avanzada con una esperanza de vida limitada a veces se prefiere la rizotomía por radiofrecuencia y la radiocirugía estereotáctica, ya que ambos métodos se pueden realizar sin anestesia general y tienen pocas complicaciones. La exploración quirúrgica es inadecuada en pacientes con neuralgia del trigémino por esclerosis múltiple, pero las técnicas menos invasivas son útiles en ocasiones.

El dolor facial sin las características típicas de la neuralgia del trigémino casi siempre es un dolor constante, a menudo ardoroso, que al principio puede tener una distribución reducida, pero pronto se extiende al resto del lado afectado de la cara y a veces involucra el otro lado, el cuello o la región posterior de la cabeza. Este trastorno es frecuente en mujeres de edad madura, muchas de ellas con depresión, pero aún no está claro si este factor es la causa o una reacción al dolor. Se debe realizar una prueba con analgésicos simples y también con antidepresivos tricíclicos, carbamazepina, oxcarbazepina y difenilhidantoinato; muchas veces la respuesta es decepcionante. Los analgésicos opioides conllevan el riesgo de adicción en pacientes con este trastorno. No están indicados los intentos de tratamiento quirúrgico.

Es un trastorno poco común en el que hay dolor de carácter similar al de la neuralgia del trigémino en la faringe, alrededor de la fosa amigdalina y algunas veces en la parte profunda del oído y la parte posterior de la lengua. El dolor se desencadena por la deglución, el habla o un bostezo y puede acompañarse de síncope. En la mayor parte de los casos, no existe una alteración estructural subyacente; en ocasiones, la causa es la esclerosis múltiple. Los fármacos de elección son la oxcarbazepina y la carbamazepina y deben intentarse antes de considerar cualquier procedimiento quirúrgico. Por lo general, en los casos resistentes al tratamiento, se prefiere la descompresión microvascular que los procedimientos quirúrgicos destructivos, como la rizotomía parcial.

Se desarrolla en cerca del 15% de los pacientes con herpes zóster; esta complicación parece ocurrir con mayor frecuencia en adultos de edad avanzada o en personas con inmunodepresión, situación en que la erupción es intensa o cuando hay afectación de la primera rama del trigémino (oftálmica). También se relaciona con la duración del exantema antes de la consulta médica. El antecedente de herpes zóster y la presencia de cicatrización cutánea causada por éste ayudan a establecer el diagnóstico. El dolor intenso del herpes zóster se relaciona con la intensidad de los síntomas posherpéticos.

El aciclovir (800 mg cinco veces al día) o valaciclovir (1 000 mg cada 8 h), cuando se administran en las primeras 72 h a partir del inicio de las lesiones cutáneas, reducen la incidencia de neuralgia posherpética en casi 50%; los corticosteroides sistémicos no son de utilidad (cap. 6). El tratamiento de la complicación establecida es con analgésicos simples. Si son ineficaces los analgésicos sencillos, suele resultar provechoso un lapso de prueba con un antidepresivo tricíclico (como la amitriptilina o la nortriptilina en dosis incluso de 100 a 150 mg al día por VO). Otros pacientes mejoran con la gabapentina (incluso 3 600 mg VO al día) o la pregabalina (incluso 600 mg por día VO). La inyección subcutánea de toxina botulínica A en la región afectada produjo un alivio sostenido del dolor en 87% de los pacientes en un pequeño estudio clínico con grupo testigo con placebo. También puede ser útil aplicar la crema de capsaicina y la lidocaína tópica (5%). La administración de vacuna de zoster con virus vivos atenuados a pacientes mayores de 50 años es importante para aminorar la posibilidad de que afecte tal trastorno y aminorar la intensidad de la neuralgia posherpética en caso de que surja una reactivación.

Éste puede originarse por disfunción de la articulación temporomandibular en individuos con oclusión dental defectuosa, mordedura anormal o prótesis dentales deficientes. Puede haber sensibilidad de los músculos masticatorios; a veces la molestia comienza cuando el sujeto empieza a masticar. Este patrón difiere del de la claudicación mandibular (masticatoria), un síntoma de la arteritis de células gigantes, en el cual el dolor se intensifica de forma progresiva con la masticación. El tratamiento de la disfunción articular subyacente alivia los síntomas.

La relación entre el dolor facial y la masticación o los cambios de temperatura sugieren un trastorno dental. Algunas veces la causa no es evidente y se necesita una exploración dental cuidadosa y radiografías para establecer el diagnóstico. La sinusitis y las infecciones óticas que ocasionan dolor facial casi siempre se reconocen por el antecedente de infección respiratoria, fiebre y, en algunos casos, secreción auricular o nasal. Tal vez haya dolor localizado. Los datos radiográficos de infección de senos paranasales o mastoiditis confirman el diagnóstico.

El glaucoma es una causa importante de dolor facial, las más de las veces en la región periorbitaria.

El dolor en la mandíbula puede ser la principal manifestación de la angina de pecho. El inicio con el esfuerzo físico y la irradiación a regiones más comunes sugieren un origen cardiaco.

Cuándo referir

• Agravación del dolor que no responde a medidas sencillas.

• Dolor continuo de origen desconocido.

• Para consideración del tratamiento quirúrgico (neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo).