24-02: Dolor facial

1. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Generalidades

La neuralgia del trigémino (“tic doloroso”) es más frecuente en la edad madura y la avanzada. Afecta a las mujeres con mayor frecuencia. El dolor puede originarse de una arteria o una vena anormal que comprime el nervio trigémino.

Manifestaciones clínicas

Hay episodios momentáneos de dolor facial lancinante súbito que muchas veces se origina cerca de un lado de la boca y se irradia a oído, ojo o narina del mismo lado. El dolor puede desencadenarse por factores como el tacto, el movimiento, las corrientes de aire y la alimentación. De hecho, para disminuir la probabilidad de desencadenar más episodios, muchos pacientes tratan de sujetarse la cara mientras hablan. Puede existir remisiones espontáneas durante varios meses o más. Sin embargo, a medida que el trastorno progresa los episodios dolorosos se vuelven más habituales, las remisiones son más cortas, menos frecuentes y es probable que persista un dolor sordo entre los episodios de dolor punzante. Los síntomas se limitan a la distribución del nervio trigémino (casi siempre la segunda o la tercera rama), sólo en un lado.

Diagnóstico diferencial

Los rasgos característicos del dolor en la neuralgia del trigémino casi siempre la distinguen de otras causas de dolor facial. La exploración neurológica no muestra anomalías, salvo en unos cuantos pacientes en los que la neuralgia del trigémino es síntoma de alguna lesión subyacente, como esclerosis múltiple o una neoplasia en el tronco encefálico, en cuyo caso las manifestaciones clínicas dependen de la naturaleza y el sitio de la lesión. Debe sospecharse esclerosis múltiple en pacientes < 40 años de edad con síntomas de neuralgia del trigémino, incluso en ausencia de otras manifestaciones neurológicas. Los síntomas bilaterales también son indicación para investigación adicional. Es necesario solicitar una MRI encefálica sólo cuando se sospeche una causa secundaria; suele ser normal en la neuralgia clásica del trigémino.

Tratamiento

Los fármacos más útiles en estos casos son la oxcarbazepina (aunque no está aprobada por la Food and Drug Administration [FDA] para esta indicación) o carbamazepina, con vigilancia en serie de la biometría hemática y pruebas de función hepática. Si estos fármacos no tienen efecto o la persona no los tolera, debe intentarse el difenilhidantoinato. (Las dosis y los efectos secundarios se muestran en el cuadro 24–2.) También pueden ser útiles el baclofén (10 a 20 mg VO, tres o cuatro veces al día); el topiramato (50 mg VO, dos veces al día) o la lamotrigina (400 mg VO al día), solos o en combinación con algunos de los otros fármacos mencionados. La gabapentina también alivia el dolor, de manera particular ...